近两年，保险界新晋顶流“惠民保”席卷全国，其特药服务也让患者实现从“无”到“有”，再到“用得起”的跨越。

今年全国两会期间，多位全国人大代表、全国政协委员提案纷纷呼吁，在“惠民保”政策支持上加大力度，完善相关制度机制。

如同新能源车的普及，不仅需要整车厂造车，还需要电池、充电桩等产业体系的配套，特药服务惠及患者的过程，也需要一套解决病患可及性的支付体系。以浙江杭州“西湖益联保”首例CAR-T疗法理赔为例。今年2月底，自收到参保用户递交纸质理赔材料开始，“西湖益联保”理赔项目组快速响应，不到24小时就协助其完成高价CAR-T疗法药物的专项赔付。

高效的特药直付服务背后，“西湖益联保”动态纳入医保目录外特定肿瘤创新药品，第三方健康服务平台在特药风险把控、特药结算等方面提供了全方位的支持。站在更高处而言，特药服务惠及患者，更是一场保险、医药、医疗等产业链的整合。

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西湖益联保首例CAR-T疗法药物理赔50万元，一站式理赔服务缓解患者支付压力

药物报销，对于罹患大病、经济负担重的群体而言，可谓救命。

一方面，在基本医保低水平、广覆盖的定位下，目前我国治疗重特大疾病的特效药、创新药部分还在医保目录之外，高额的医疗费用仍是患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患。

另一方面，惠民保的特药保障突破了基本医疗保险“保基本”的限制，成为针对目录外高额医药费用保障缺口的重要补充。

以第三方健康服务平台镁信健康提供定制化特药服务支持的“西湖益联保”为例。作为杭州市彰显普惠性的民生工程，“西湖益联保”将40种创新药品、7项专项药品以及6种罕见病专属保障纳入目录清单，极大地提升了患者对新特药及创新疗法的可及性。

近日，“西湖益联保”首例CAR-T疗法药物理赔出炉，“西湖益联保” 项目组人员不到24小时就成功协助患者获得50万元顶额赔付。

据了解，2021年7月，杨先生的母亲不幸确诊淋巴瘤晚期，随后开始在医院进行化疗，但是病情还是进一步恶化了。

尽管医生开具了使用CAR-T疗法药物倍诺达，但其单支高达120多万元的天价也令人咋舌，杨先生甚至决定将自己的房产抵押贷款为母亲购药。

所幸，杨先生一家参保了“西湖益联保”。2022年1月，“西湖益联保”通过保障升级，CAR-T疗法药物被纳入保险责任三目录清单。杨先生得知消息后立即为母亲申请使用倍诺达，并向“西湖益联保”项目组申请理赔。

接到报案后，“西湖益联保”项目理赔服务运营团队迅速响应，积极协助杨先生进行理赔资料收集。最终，杨先生帮母亲从2月20日递交纸质理赔材料，到2月21日理赔成功，全程不到24小时。

据悉，“西湖益联保”之所以能为被保险人带来良好的服务体验，镁信健康提供的药店直付一站式理赔全流程服务功不可没。用户通过微信端一键申请特药服务，根据指引上传理赔资料，一站式结算系统可自动审核该患者的个人参保数据，经审核通过后，用户到店提供纸质资料与领药二维码，核销后即可领药，极大提升了理赔效率。

第三方健康服务平台高效的特药直付服务，也得到了“西湖益联保”首席承保方的高度肯定。中国人寿杭州市分公司在发函致谢时表示：“作为特药服务商，项目上线期间项目组特药一站式理赔的专业能力和优秀的服务能力，为西湖益联保被保险人带来了良好服务体验”。

编辑

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事实上，惠民保项目高额且迅速的理赔正是2021年商业健康险与惠民保蓬勃发展的一个缩影。

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打通医药险“任督二脉”， 让患者不仅用得上，更用得起高值创新药物及疗法

近年来，随着基本医保支出压力越来越大，顶层设计愈发强调构建多层次医疗保障体系，商业健康保险作为其中一环，受到各方重视。

从2015年深圳市重特大疾病补充医疗保险建立试行开始，惠民保的一个重要特点和重大突破就在于，针对重特大疾病设置了医保目录外的特药目录，力求体现对基本医保的进一步延伸和补充完善。

历时6年，作为惠民保产品的基本责任之一，特药目录的数量和品种也从深圳最初纳入的11种肿瘤靶向药，到2019-2020年各地普遍采用的15-20种肿瘤新药，再到2021-2022年的几十上百种国内外新药甚至罕见病用药，特药目录在不断地朝着升级扩增的方向演进。

为充分发挥商业保险的补充作用，以镁信健康为例，公司以创新医疗支付为发力点，通过打通患者、药企、商保公司三方价值链，与生态中各利益攸关方建立了合作共赢的模式。

一是在患者服务端。第三方健康服务平台聚合医疗服务和用药需求，通过规模效应让用户以低成本获得高值创新药，且借助于金融创新和产品服务充分满足了用户个性化的需求。

以西湖益联保为例，其纳入的爱普顿肿瘤电场治疗作为15年来首个在国内获批用于胶质母细胞瘤的突破性创新疗法，治疗费用高昂，但投保用户报销可达60%，单个治疗周期可以节省近24万元，让更多患者能够以更低的成本用上全球前沿的治疗方案。

二是在药企端。针对一些新药或重磅药物，第三方健康服务平台推出定制化的支付解决方案，有效实现了更大范围的可及性和更有效率的动销。具体而言，在为药企提供订单、支付、配送、患者服务在内的标准化解决方案的同时，也从另一个维度推动了致力于创新产品的医企快速发展。

三是在保险机构端。依托真实的医疗场景，第三方健康服务平台为保险公司打造了覆盖精算、营销、核保、 理赔、费控保险全链路的智能保险工具库和技术支持平台，推动了健康险产品创新，在提升全流程用药服务体验的同时，帮助保险公司提高了用户续保率。

截至2021年底，镁信健康参与的“惠民保”横跨全国10余个省份，累计覆盖北京、上海、重庆、杭州、宁波、厦门、苏州等70余个城市版图，成为城市定制性普惠医疗保险市场中参与最多的第三方服务商，其中70%的惠民保产品皆可以实现特药带病体投保。

整体来看，正是“医、药、险”闭环的构建，将保单、就医、用药、支付、后续健康服务等环节打通，才为特药服务惠及患者打通了“最后一公里”。

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