注：本文原题《商业健康保险的赔付率悖论与获得感悖论：兼论多层次医疗保障体系的制度衔接路径》，首发于《保险研究》2026年第5期，文章略有删节，当前大标题为编者所加。
 
本文作者许闲、王昕彤，许闲系复旦大学经济学院教授、副院长、风险管理与保险学系主任，复旦大学保险应用创新研究院副院长；王昕彤系复旦大学经济学院2023级金融学专业博士研究生。
 

编者按

 
长期以来，商业健康险保费、赔付金额稳步增长， 但赔付率相对低迷的问题一直被广为诟病——按照当年赔付额与同年保费收入之比计算出的商业健康险简单赔付率常年稳定在30%~40%区间，这导致一些人，尤其是业外人士对于商业健康险的风险保障功能产生了质疑，即“赔付率悖论”。
 
与此同时，尽管商业健康保险的保障供给在客观上不断扩大，居民的主观获得感却并未同步提升，又呈现出另一重“获得感悖论”。
 
商业健康险的风险保障功能真的不足吗？本文作者就是要从这一困扰广大从业者的灵魂提问入手，对“低赔付率”现象做进一步的分析与解释，同时，从商业健康保险的经营逻辑与险种结构出发，澄清“低赔付率=保障不足”这一认识的误区。
 
通过一系列严谨的推论，文章指出，赔付率的低位波动往往源于险种经营特性与成本结构等因素的共同作用，简而言之，重疾险占比高、赔付频率低，医疗险多聚焦于住院责任、对于老年人口覆盖不足等因素，才是造成赔付率相对较低的原因，但低赔付率并不必然等于高利润率，且低赔付率并不必然意味保障不足。
 
同时，文章也分析指出，“获得感悖论”形成的根源在于多层次医疗保障体系中保障供给结构与居民实际健康风险需求之间的错配，以及制度衔接不畅导致的服务体验不足。
 
基于上述分析，文章也针对进一步完善多层次医疗保障体系给出了建议，提出需要同时从供给端与需求端推进制度优化。
 
以下就是文章的主要内容：
 

引言

 
中国式现代化，民生为大。人民健康是广大人民群众的共同追求。习近平总书记指出，建设健康中国是一项系统工程。面对人民群众日益增长的多元化卫生健康需求，要坚定不移走中国特色卫生与健康发展道路，完善健康促进政策制度体系，推进医疗、医保、医药协同发展和治理。2026年政府工作报告明确提出“实施健康优先发展战略……加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”。近年来，国家相继出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等政策文件，进一步强化了商业健康保险在多层次医疗保障体系中的制度定位。在此背景下，我国商业健康保险市场规模持续扩大：国家金融监管总局的统计数据显示，2024年、2025年保费收入分别达到9774亿元、9973亿元。商业健康保险已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，在服务健康中国建设、增进民生福祉方面发挥着日益重要的作用。
 
然而，商业健康保险的发展始终伴随着争议和质疑。舆论普遍关注其赔付总额的增长滞后于保费规模扩张。“低赔付、高保费”的“悖论”由此被解读为商业健康保险存在过度逐利动机。国家金融监管总局公布的2024年全国商业健康保险赔付支出约4052亿元，仅占当年居民直接医疗费用 的约6.9%，表明商业健康保险在减轻患者医疗费用负担方面的作用尚未充分显现。
 
作为衡量保障水平的重要指标，赔付率成为讨论的焦点。按照当年赔付额与同年保费收入之比计算出的简单赔付率常年稳定在30%~40%区间，其进一步加剧了外界对商业健康保险保障功能的质疑。“赔付率悖论”的出现提示，有必要对低赔付率现象进行更为深入的分析与解释。本文旨在从商业健康保险的经营逻辑与险种结构出发，澄清“低赔付率=保障不足”这一认识的误区。事实上，赔付率的低位波动往往源于险种经营特性与成本结构等因素的共同作用，低赔付并不必然意味保障不足。
 
另一方面，尽管商业健康保险的保障供给在客观上不断扩大，居民的主观获得感却并未同步提升，呈现出另一重“获得感悖论”。这一悖论反映出客观保障供给与主观福利感知之间的落差。基于此，本文不以赔付率这一单一指标简单评判商业健康保险作用的“充分”或“不足”，而是构建理论模型反映“保障存在但感受缺失”的根源，并从医疗费用负担结构、疾病谱变化、城乡保障差异、创新药发展等维度系统梳理其传导机制，检视“获得感”的现实基础。医疗支出增长快于收入增长、慢病与高龄人群保障脆弱性加剧、城乡间保障覆盖差距扩大、创新药缺乏支付托底等现实特征表明，商业健康保险在供需匹配方面仍存在明显短板，多层次医疗保障体系内部的制度分割与衔接不畅进一步放大了这一问题。
 
本文的主要意义在于：第一，提出并阐释商业健康保险的“赔付率悖论”，指出低赔付是产品结构与经营逻辑共同作用的结果，其并不必然意味着保障不足；第二，基于理论模型和经验事实刻画“获得感悖论”的结构性根源，揭示保障供给与居民风险需求之间的错配，以及多层次医疗保障体系内部制度分割所带来的现实约束；第三，在政策层面提出推动体系整合的四条路径——以统一大市场与“有为政府—有效市场结合”为逻辑起点，重构多层次保障体系的制度认知，明确分层治理的框架；建设互联互通的数据基础设施，打破数据壁垒，实现信息共享与规则兼容；健全多元支付体系与风险共担机制，通过“社商融合”拓宽资金来源并夯实商业保险发展基础；发挥市场机制优势，推动产品创新，构建分层次、多样化的补充保障体系，从而促进商业健康保险与基本医保的协同演化与功能互补。
 

商业健康保险的经营规律与“赔付率悖论”

 
在商业健康保险实践中，存在一个值得关注的“赔付率悖论”。一方面，公众往往将赔付率视为衡量商业健康保险保障水平的重要指标，并据此认为当前中国商业健康保险市场的低赔付率意味着保障不足，甚至反映保险公司的逐利行为。另一方面，从保险经营逻辑看，赔付率水平受险种结构、保障责任与期限、定价逻辑及经营成本等多重因素影响。当前商业健康保险体系主要由医疗保险（医疗险）和重大疾病保险（重疾险）两类产品构成。对医疗险而言，赔付率在一定程度上能够反映费用补偿水平；而对于重疾险，由于其采用定额给付方式，赔付率并不能有效衡量保障程度。此外，保险公司的盈利状况也并非由赔付率这一单一指标决定，还受到运营成本、准备金计提和投资收益等结构性因素的影响。因此，有必要对“赔付率悖论”进行更为深入的分析。
 
（一）赔付率的经济含义与险种差异
 
图1展示了2008~2024年中国商业健康保险市场的发展态势。十余年来，商业健康保险保费规模和赔付支出均以约20%的年均复合增速快速增长。然而，以当年赔付额占同年保费收入之比计算的简单赔付率却长期稳定在30%~40%区间。作为被普遍视为反映保险保障水平的重要指标，其与社会的预期存在明显落差，在人口老龄化加速、基本医保基金压力上升的宏观背景下也势必引发广泛讨论。
 
对赔付率的合理解读，需要结合不同险种的设计逻辑与赔付机制。在商业健康保险体系中，重疾险与医疗险的赔付方式存在本质差异。可通过以下两式简要说明：
 
期望赔付金额=重大疾病发生概率*保额
重疾险 （1）
期望赔付金额=出险概率*条件出险次数
*单次平均赔付金额
医疗险 （2）
 
上述两式反映出重疾险与医疗险在赔付逻辑上的两个关键差异。
 
第一，赔付频率不同。对重疾险而言，从健康到重疾状态的中间期较长，整体发生概率极低。而医疗险所对应的是一定时期内医疗服务使用和费用发生，被保险人可能因多次入院或用药形成多次赔付，因此医疗险赔付水平同时取决于是否出险以及出险后的赔付次数。这也意味着医疗险与被保险人的健康状况、就医行为和医疗价格变化联系更紧密，其所面临的逆向选择与道德风险问题也更加突出。
 
第二，赔付性质不同。重疾险属于定额给付型保险，确诊合同约定的重大疾病后按约定保额一次性赔付，与实际医疗费用并不挂钩；而医疗险采取费用补偿（报销）型设计，保额是其赔付上限，实际赔付额与被保险人的医疗支出（如住院费用、药品费用等）直接相关，赔付比例则根据保障范围和费用水平确定。由于与医疗费用直接相关，医疗险的平均赔付金额受到医保政策、医疗技术进步以及就医行为等多种因素影响，存在明显不确定性。同时，医疗险赔付往往具有持续性，高风险人群更容易长期留在保险池中，而健康体逐渐退出，“死亡螺旋”由此诱发。
 
中国保险行业协会披露的2023年行业经营数据显示，人身险公司经营的商业健康保险产品（以长期险为主，其中重疾险占保费规模的91.1%）赔付率仅为35.4%，而财产险公司经营的短期险赔付率达到72.4%。这一差异正是上述赔付逻辑差别的直接体现。重疾险多为长周期产品，保单生效初期，投保人缴纳的保费现金流在会计上被确认为收入（即“保费收入”），但与此同时，由于投保初期重大疾病发生概率极低，大部分保费会被计提为负债科目中的“长期健康保险责任准备金”以反映未来应承担的长期风险责任。赔付发生具有时间上的滞后性，因此表现出当期赔付率较低；赔付条件一旦被触发，则按约定保额进行一次性给付，赔付金额通常较高。因此，重疾险赔付率更多反映的是精算假设与风险发生率之间的匹配程度，而非对医疗费用的即时补偿能力 。相反，医疗险的赔付支出与日常医疗服务利用直接相关，随医疗费用的发生而同步产生，赔付频率较高 ，其赔付率更能直接反映对患者医疗费用负担的分担程度。因此，在重疾险与医疗险经营逻辑存在显著差异的情况下，将两类产品合并、以总赔付额与保费收入之比计算“赔付率”，难以准确评价商业健康保险的保障水平。重疾险与医疗险之间的结构差异被这一指标所掩盖，从而导致对商业健康保险保障水平的误读。
 
 
图1  2008–2024年商业健康保险赔付率趋势
数据来源：国家金融监督管理总局
 
（二）盈利结构与指标误读
 
除险种自身差异外，将“赔付率低”简单等同于“利润水平高”，忽视了保险公司盈利结构中“费用差”（费差）和“投资差”（利差）两个关键维度。赔付率仅反映保险业务中的风险差收益，即保费收入扣除赔付支出后的余额，其并未纳入运营成本、准备金计提、投资收益及税费等多重因素。实际上，保险公司的利润来源主要包括承保利润（风险差收益）、费用利润（费用差收益）以及投资收益。因此，仅以赔付率高低判断保险公司盈利状况的做法具有明显局限性。以我国规模最大的专业健康保险公司人保健康为例，其2012~2024年间赔付率波动性较高，但同期净利润率长期处于低位，二者未呈现负向线性关系（图2）。在实践中，“保本微利”甚至亏损的经营状态在我国健康保险行业并不罕见，这也表明赔付率并非决定保险公司利润水平的唯一因素。
 
一方面，从成本结构看，商业健康保险的低利润率还同由“手续费及佣金支出”和“业务及管理费”两项会计科目主要反映的、较高的经营费用密切相关（人保健康的费用率约为20%）。以重疾险为例，其销售高度依赖人力密集的线下代理人渠道，佣金提成与展业人力成本具有较强刚性（在业务扩张初期尤为明显），从而显著推高费用率。事实上，相较赔付率，费用率与利润率之间往往呈现更为明显的负向相关关系。另一方面，承保责任结构与资金运用环境亦对盈利水平产生重要影响。其一，在现行会计准则下，重疾险等长期健康保险保单虽然在初期形成较大现金流入，但保险公司需要根据未来赔付义务计提大量长期健康保险责任准备金，这部分资金并不会转化为当期利润；同时，近年来市场利率持续下行导致准备金折现率下降，使准备金现值上升，进一步加大计提压力并压缩利润空间。其二，健康保险资金运用以固定收益类资产为主，整体投资回报率相对有限，在利差收窄的背景下，投资端收益难以有效对冲承保端和费用端的经营压力。此外，退保损失及各类税费等因素也会影响最终利润水平。若忽视上述因素，仅以赔付率高低判断保险公司是否盈利显然有失偏颇。
 
 
图2 人保健康2012–2024年简单赔付率、利润率与费用率变动趋势
数据来源：人保健康年度信息披露报告
 
（三）重疾险作为主导险种的历史来源及其现实影响
 
重疾险是我国商业健康保险长期以来的主导险种（直至2024年保费规模被医疗险超过），也是理解商业健康保险整体低赔付率现象的关键切入点。
 
从产品形态看，重疾险与寿险在业务逻辑上具有较高相似性。首先，两类产品均在触发保险责任后一次性给付事先约定的保额，具有保险标的清晰、保障责任单一、给付流程简便以及件均保费较高等特征。这些共同特征也决定了其销售模式的同质化：线下代理人渠道通常是此类结构简单但件均保费较高产品的主要销售方式。可以说，中国寿险业过往的发展在很大程度上依赖以销售人员规模扩张带动业务增长的“人海战术”，而重疾险业务的快速扩张也正是这一发展模式的产物。近年来重疾险增长动能的减弱，也与代理人渠道持续清虚减员密切相关。
 
也正是由于重疾险同寿险相似的经营逻辑，在行业粗放扩张阶段，推动其业务增长的动力更多源于财务考量而非保障需求。不少人身险公司将重疾险作为扩大保费规模的重要工具。重疾险保单的销售为公司带来可观的保费沉淀和可投资资金，使公司在财务层面迅速“做大蛋糕”。然而，由于其一次性给付的产品结构，一旦发生赔付，资金便直接脱离医疗服务过程，保险公司既缺乏介入患者后续诊疗和疾病管理的能力，也缺乏相应的制度激励建立健康管理体系或医疗服务网络。因此，尽管重疾险被纳入健康保险业务范畴，但其功能更多体现为事后财务补偿，保险公司难以通过理赔或服务介入影响医疗服务供给或控制医疗费用，从而难以在多层次医疗保障体系中发挥更有效的协同作用。
 
由于行业资源长期集中于金融属性较强的重疾险，医疗险在较长时期内规模有限。商业健康保险整体结构失衡，这也是其赔付率长期偏低的重要原因之一。2016年我国首款百万医疗险推出，该产品通过引入免赔额机制提高保障杠杆，使居民能够以相对较低的保费获得较高额度的医疗费用保障，显著提升了医疗险的可及性，并推动市场规模快速扩张。与重疾险相比，医疗险与医疗服务过程联系更为紧密，其价值链条更长，可以通过事前审核、过程控费以及医疗服务网络建设等方式对医疗资源配置产生积极影响，从而与医疗服务和医药产业形成更深层次的协同。然而需要注意的是，医疗险在我国起步较晚、总体规模仍相对有限，在医疗服务提供者和医药企业面前的议价能力尚显不足，健康管理与医疗服务整合能力仍处于逐步建立的阶段。随着市场规模持续扩大以及制度地位不断提升，其在连接医疗与医药产业、提升健康服务与管理能力方面的潜力仍有待进一步释放。而这，也意味着商业健康保险的赔付率以及对多层次医疗保障体系的贡献度将进一步提升。
 

人民群众“获得感悖论”及其形成机制

 
在福利经济学研究中，制度绩效不仅体现在客观福利供给水平上，也体现为居民对制度运行对福利改善效果的主观评价，即“获得感”。既有研究表明，公共政策往往通过制度可及性、保障覆盖范围及服务体验等机制影响公众对制度绩效的评价，从而塑造其主观福利感知（Sen, 1999；Campbell, 2012）。在健康保障领域，大量研究发现，医疗保险不仅能够降低医疗费用风险，还能够显著提升居民的经济安全感和主观福利水平（Finkelstein et al., 2012；Baicker et al., 2013；赵绍阳等，2015）。然而，制度供给向主观福利感知的转化并非自动发生，而取决于供给与个体实际需求之间的匹配度，以及匹配过程的流畅度。当保障供给在客观上存在，但其覆盖范围未能与居民风险结构相匹配、服务体验不佳时，即使保障水平增加，也可能难以转化为可感知的福利改善，从而形成“保障存在但获得感不足”的第二重“悖论”现象。
 
下文对主观“获得感”及其“悖论”进行简单的理论刻画。
 
设代表性个体的年度医疗支出由高频小额支出（门诊费用）X0与低频高额支出（住院费用）XI构成。
 
则其年度医疗支出可被记作：
 
 
 
其高频小额支出的风险结构权重可被记作：
 
 
 
令医疗险对上述两类支出风险的覆盖强度分别为q0与qI（q0,qI∈[0,1]）。二者均为医疗险市场总供给S的函数：q0=q0(S),qI=qI(S)。由于市场越发达，能够提供更高的覆盖强度，因此：q0(S)≥0,qI(S)≥0。
 
进一步定义产品的责任覆盖与个体实际需求的匹配系数M：
 
 
A∈[0,1]表示数据互通、理赔流程等因素决定的制度衔接水平（简言之，可被理解为报销的便利程度和兑现效率）。
 
记保险保费为π，其对医疗支出的实际报销额为I：
 
期望报销额为：
 
把ω代入，整理成：
 
也即：
 
 
基于以上，个体最终消费为：
 
 
个体的期望效用：
 
 
其中u(⋅)是标准的风险厌恶效用函数，即u'(⋅)>0,u''(⋅)<0。
 
个体的主观“获得感”可由期望效用对应的确定性等价CE刻画，即满足u(CE)=EU的确定消费水平。因此：
 
 
基于Pratt风险溢价近似（Pratt, 1964）将确定性等价CE展开：
 
 
 
其中是绝对风险厌恶系数。
 
假定Y、π是常数，所以：
 
 
 
由此，本文将主观“获得感”界定为：在既定医疗风险结构下，居民对保险降低医疗支出均值水平并减少支出波动能力的主观福利评价。换言之，获得感并不直接由客观保障供给规模决定。由上式可见，给定其他因素不变，“获得感”提升主要来自M和A的提升，分别对应于产品保障范围同实际风险结构匹配程度以及制度衔接水平的提升。二者通过：（1）均值效应（即赔付对期望消费水平的提升）、（2）保险效应（即患病后净支出波动水平的降低）提升个体“获得感”。
 
当高频小额支出的风险权重上升（ω上升）而产品保障责任仍偏低频高额（q0<qI）时，供给与实际需求错配，M偏低。即使市场总供给提升（S上升），但由于扩张仍然偏向后者（即q'I(S)>q'0(S)），错配情况更严重。而当制度衔接水平不高时，A偏低。二者均偏低则削弱了保险保障的均值效应。此外，若保障结构与风险结构匹配度不高，熨平支出波动的保险效应也难以发挥，致使净支出方差Var(X-I)上升。由此，当保障客观存在，但责任范围无法与个体实际需求充分匹配、制度衔接和服务水平不到位时，个体的主观“获得感”并不会改善，从而形成“获得感悖论”。
 
下文将进一步从医疗费用结构、疾病谱变化、城乡差异、创新药支付（对应模型中的M，即保障责任与风险结构的匹配程度）和商业健康保险同基本医保衔接情况（对应模型中的A，即制度衔接水平）等多个方面给出“获得感悖论”形成的现实机制。
 
（一）医疗费用变化趋势
 
我国医疗费用呈快速增长态势。2008~2024年，直接医疗费用总额从1.45万亿元攀升至5.88万亿元（图3），年均增速超10%。基本医保在医疗费用分担中的作用不断增强，个人现金支出占比已由约67%下降至42%；然而，同期商业健康保险赔付支出占直接医疗费用的比例仅由约2%增至约7%，其增长幅度明显滞后于医疗费用总体扩张速度。这表明，在医疗支出不断攀升的背景下，商业健康保险作为医疗费用分担主体的功能并未同步强化，其保障作用仍然相对有限，在宏观层面尚未有效缓解居民医疗支出压力。欲进一步理解商业健康保险在缓解医疗费用增长中的相对边缘化作用，需要从医疗费用增长的内在机制入手。Bundorf et al.（2009）指出，医疗费用的增长可被分解为价格和使用量两大驱动要素。本文参考刘军强等（2015）的方法和《中国卫生健康统计年鉴》关于综合医院历年门诊和住院的统计数据（图4、图6）对2008~2023年我国的门诊、住院费用增长情况进行分解。结果表明，过去十五年间，人均门诊医疗费用持续快速上升，其中医疗服务价格（次均费用）的上涨和服务使用率（居民就诊频率）的提高交替成为推动门诊费用增长的主要因素；近年来受疫情影响，就诊频率波动性较大，但次均费用仍保持5-10%的年增长率（图5）。相比之下，尽管人均住院费用总体上呈现出与门诊费用相似的变化趋势（图7），自2021年以来，医疗服务价格因素（次均费用增长率）连年回落，其中2022年同比下降1.79%，2023年同比下降5.97%。这一变化清晰地反映出自2021年启动的DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）支付方式改革对住院费用控制的成效。
 
 
图3 2008–2023年全国医疗费用总额及个人现金支出、基本医保报销、商业保险报销占比的变化趋势
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》、《全国社会保险基金收支决算情况总表》、国家金融监督管理总局
 
 
图4 2008–2023年全国综合医院门诊费用的变化趋势
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
 
图5 2008–2023年全国综合医院门诊费用的增速分解
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
 
图6 2008–2023年全国综合医院住院费用的变化趋势
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
 
图7 2008–2023年全国综合医院住院费用的增速分解
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
遗憾的是，目前大多数医疗险产品仍主要聚焦于住院费用报销，针对门诊费用的保障长期处于相对缺位状态。本文在许闲等（2023）基础上，尽可能详尽地收集了2023~2024年新上市的医疗险产品（不包含惠民保类产品），共286款，对其责任范围与条款设计进行分析。结果显示，在样本产品中，仅3款高端医疗险产品和3款门急诊医疗险产品提供一般疾病门急诊医疗费用保障；其余绝大多数产品对门诊的基本保障责任仅限于“视同住院”的特殊类型门诊医疗费用，如特殊门急诊医疗费（肾透析、放疗/化疗、靶向治疗等）、门诊或日间手术费用，以及住院前后门急诊医疗费用等，或完全不包含门诊相关责任。在慢性病等需要长期门诊管理的疾病负担持续上升的背景下，商业健康保险在门诊领域的保障水平不足，使得居民仍需承担较高比例的门诊医疗费用，自付压力难以有效缓解。相应地，居民的获得感也难以显著提升。
 
（二）人口老龄化进程与疾病谱演变
 
我国人口老龄化趋势日益加剧。截至2024年底，全国60岁及以上老年人口已达3.1亿人，占总人口的22%；65岁及以上人口占比达15.6%（图8），预计在2032年前后首次超过20%，我国将由此迈入典型的“超级老龄社会”。与发达国家普遍经历的“先富后老”路径不同，我国在人均收入水平尚处中等阶段时，人口预期寿命和老龄化率已显著提高，老龄化速度之快、规模之大前所未有。
 
 
图8 2008–2024年人口数和老龄化的变化趋势
数据来源：国家统计局
 
老龄人口规模的快速扩大深刻改变了疾病谱结构和医疗保障需求。老年群体多病共存、慢性病负担沉重等问题愈发突出。中国老年人群的慢性病患病率及其相关医疗费用支出均显著高于其他年龄群体。图9显示，慢性病患病率随年龄增长持续上升，65岁及以上老年人口中超过60%患有一种或多种慢性疾病。在医疗服务利用方面，我国职工医保参保人群中，退休人员住院率约为在职职工的4倍（图10）。老龄人口已成为我国医疗资源消耗与医疗费用增长的重要推动力量（Lv et al., 2024），不仅承担更高水平的药品自付支出（La et al., 2022），同时也面临显著更高的家庭灾难性卫生支出风险（Zhao et al., 2020）。
 
 
图9 2008–2023年分年龄段慢性病患病率（‰）
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
 
图10 2018–2023年职工医保参保人员住院率
数据来源：历年全国医疗保障事业发展统计公报
 
事实上，慢性病患病并不局限于老年人口。当前，我国居民疾病谱正经历由以急性疾病为主向以慢性疾病为主的转变。以高血压、糖尿病、结节等为代表的慢性病患病率持续上升。图11显示，2023年全国人口慢性病患病率达36.1%，约为15年前的2.3倍、10年前的1.5倍。分病种统计显示，过去五年间，呼吸系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病等多数病种患病率有所下降；然而，循环系统疾病以及内分泌、营养和代谢疾病的患病率却显著上升（2023年患病率分别为30.1%、8.7%），成为推动我国慢性病总体患病率上升的主要动力；其中，高血压和糖尿病是这两大类疾病中最具代表性的慢性病种，2023年的患病率分别达到24.0%和7.6%（图12）。在患病率持续上升的同时，更为严峻的问题在于慢性病管理水平仍然有限。既有研究表明，高血压患者中接受治疗的比例不足三分之一，而血压达标控制的比例甚至不足十二分之一（Lu et al., 2017）。这种流行病学的变化对医疗保障提出了新挑战：带病体（非标体）正成为主流人群，慢病管理和持续的医疗服务需求日益刚性化。
 
 
图11 2008–2023年慢性病及其主要病种患病率趋势
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
 
图12 2008–2023年高血压、糖尿病患病率趋势
数据来源：《中国卫生健康统计年鉴》
 
然而，目前主流商业健康保险产品的保障责任仍主要集中于急性医疗事件或重大疾病确诊给付，对慢性病全过程管理覆盖不足。一方面，商业健康保险在承保机制上仍以健康告知和既往症除外为核心，大多数产品最高投保年龄设定在65岁左右，对既往病史人群形成结构性排除。这种“保健康人”策略虽然有助于控制逆向选择风险，但也使得真正具有较高保障需求的老年人和慢性病患者难以纳入保险覆盖范围，从而在一定程度上限制了商业保险的市场潜力，并削弱其社会保障价值。近年来，在惠民保“无年龄限制、既往症可投保”模式的引领下，部分保险公司开始放宽投保年龄限制，并尝试推出带病体保险或免健康告知产品，但整体供给仍难以覆盖庞大的老年及带病体（非标体）市场需求。
 
在本文收集的286款医疗险产品中，剔除10款少儿产品后，其余产品平均最高投保年龄为68.51岁，仅18款不设最高投保年龄限制（即最高投保年龄为99岁及以上）；仅5款产品明确标注“免健康告知”、8款产品对既往症（如结节）或慢性病相关责任有所扩展。2023年各类带病体保险保费规模约80亿元，2024年增至约120亿元（中国金融传媒等，2025）。尽管保费增速较快，但整体规模仍仅占商业健康保险市场的约1%，与慢性病患者占全国人口接近四成的规模相比仍显不足。另一方面，从赔付结构来看，商业健康保险的保障责任重点仍停留在低频、高支出的重症阶段。重疾险仅在重大疾病确诊时给予一次性赔付，而慢性病在确诊至并发症发生前的长期管理阶段基本不在保障范围内；而绝大多数医疗险设置年度免赔额和起付线，慢病所致的医疗费用常因达不到理赔门槛而难以获赔。总之，受产品设计、定价、核保等因素限制，当前商业健康保险尚未充分响应高频、长期的慢病管理需求，责任结构与居民实际健康风险结构之间存在错配。由于慢性病管理难以获得商业保险的有效支持，居民医疗负担未能显著减轻，也在一定程度上削弱了公众对商业健康保险的满意度与信任度。
 
（三）城乡差异的“收敛”与“发散”
 
我国持续推进基本公共服务均等化，缩小城乡差异是其中的重要目标之一。在医疗保障领域，经过历次制度改革，城乡基本医保制度在形式上已实现统一。图13展示了2008~2024年我国城乡居民人均医疗保健支出的变化趋势，二者均快速增长的同时，其差距也逐步收窄，城镇居民与农村居民的人均医疗保健支出之比由2008年的3倍以上下降至目前的不足1.5倍。这一变化一方面反映了农村居民健康意识提升和医疗需求的释放；另一方面，也在一定程度上体现了医疗费用水平持续上升以及医疗保障缺口扩大的现实压力。尽管整合后的城乡居民基本医疗保险已覆盖绝大多数农村居民，但其整体保障水平仍相对有限。与此同时，农村地区人口老龄化进程更为迅速，慢性病负担不断加重，使得农村居民在面对医疗费用风险时仍具有较高的脆弱性，其医疗保障状况难言根本改善。
 
 
图13 2008–2024年城乡居民人均医疗保健支出及其倍数变化趋势
数据来源：国家统计局
 
图14进一步揭示了我国农村人口持续向城镇转移的结构性变化。2011年之前，农村人口规模仍高于城镇人口，而截至2024年底，城镇人口已达到农村人口的2.03倍。然而，与人口整体向城镇流动的趋势不同，农村地区老龄人口数量反而持续增加，且老龄化速度明显快于城镇地区。过去20年间，城乡老龄化程度呈现出显著分化：2000年农村60岁、65岁及以上人口占比分别仅较城市高出1.2、1.1个百分点，而到2020年，这一差距扩大到7.9、6.6个百分点（图15、图16）。此外，农村慢性病的发展速度也逐渐超过城镇（图17）。2018年起，农村慢性病患病率已整体高于城镇水平。以高血压为例，2008年城镇居民的患病率尚是农村的近三倍，而到2023年，两者已近持平。由此可见，在城乡医疗保健支出和慢性病患病率呈现“收敛”趋势的同时，老龄化程度却出现明显“发散”，这一结构性变化可能加剧医疗负担的城乡差距。
 
 
图14 2008–2024年城乡人口数变化趋势
数据来源：国家统计局
 
 
图15 2000、2010、2020年城乡60岁及以上人口数变化趋势
数据来源：根据全国人口普查年鉴相关数据汇总计算得出
 
 
图16 2000、2010、2020年城乡65岁及以上人口数变化趋势
数据来源：根据全国人口普查年鉴相关数据汇总计算得出
 
 
图17 2008–2023年城乡慢性病及其主要病种患病率趋势
数据来源：国家卫生服务调查
 
尤为值得关注的是，相当一部分农村居民在基本医保之外几乎缺乏其他保障渠道。中国家庭金融调查（CHFS）2019年的数据显示，城镇居民商业健康保险参保比例约为农村居民的2.7倍。王本科和朱铭来（2024）也指出，城乡居民在商业医疗险参与比例方面的差距会随着年龄增加而进一步扩大。故而，商业保险发展的不均衡进一步放大了城乡之间的保障差距，使农村居民，尤其是农村老年群体面临更加明显的保障缺口。一旦发生大病重病，其所承受的经济冲击以及“因病致贫”、“因病返贫”的风险也更为突出。
 
（四）创新药支付难题
 
创新药极大拓展了疾病治疗的可能性，但其高昂价格也给医疗保障体系带来新挑战。基本医保通过国家谈判机制逐步将部分临床必需的创新药纳入报销目录，但受基金预算和财政可持续性等约束，其覆盖具有一定滞后性和选择性，难以及时满足全部患者需求。
 
商业健康保险可作为制度缓冲工具，为医保暂未覆盖或超出限额部分提供补充保障。惠民保通过设立“特定高值药品目录”（俗称“特药目录”）纳入大批高值创新药（如肿瘤靶向药、罕见病药物、CAR-T细胞疗法等），在支付端探索提升创新药可及性的路径。在截至2025年10月正常运营的169款基础版传统惠民保产品中，共有137款包含特药责任，占比81.1%。纳入特药责任的产品平均覆盖41种特药、涉及28种适应症。适应症以恶性肿瘤为核心，逐步拓展至罕见病、自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等领域。表1列示了惠民保纳入次数排名前20的特药品类和覆盖排名前20的适应症。据测算，2024年惠民保累计支付创新药费用约18亿元（中再寿险等，2025），为恶性肿瘤和罕见病患者提供了重要的费用支持。
 
 
表1 惠民保纳入次数排名前20的特药品类和覆盖排名前20的适应症
资料来源：作者整理
 
此外，市场化运作的百万医疗险近年来也逐步设置特药目录，将肿瘤药物及部分罕见病药物纳入保障范围。与惠民保按特定适应症赔付不同，百万医疗险通常对药监部门批准的适应症均提供保障，并可随新适应症获批自动扩展。多数产品针对特药责任不设免赔额且100%报销。据测算，2024年包含特药责任的百万医疗险累计赔付创新药费用约28亿元（中再寿险等，2025）。
 
不过，商业健康保险对创新药的整体覆盖仍较为有限。据估算，惠民保和百万医疗险对高价创新药费用的平均分担比例仅约17%（中再寿险等，2025）。由于参保人群覆盖有限、地区间制度存在分割，以及商保与基本医保之间缺乏数据共享和风险共担机制，商保在提升创新药可及性方面的潜力尚未充分发挥。惠民保作为地方性补充保险产品，受限于筹资规模、风控能力以及地区差异，对高值药品通常只能提供有限额度的报销支持，难以形成统一的谈判能力；百万医疗险筹资规模虽明显高于惠民保，2024年约为惠民保的5倍，但其创新药赔付支出占比较低，创新药赔付额仅约为惠民保的1.5倍，对罕见病用药的覆盖也较为有限（中再寿险等，2025）。因此，商业健康保险仍未真正填补创新药保障的制度空白。
 
总体而言，商业健康保险在该领域呈现出一定的功能错位：一方面，由于创新药价格高、适用人群窄，保险公司难以形成稳定可控的精算基础，往往通过严格限定责任或提高保费来“回避”相关风险。不少产品对进口新药设定较低的赔付上限或直接列入免责范围，致使这些创新疗法的费用仍主要需患者自付。此外，部分创新药即使被商保纳入保障范围，也因难以入院或获得外配处方机会而无法获取；若其无法获取并实际使用，保险则不会产生费用赔付。
 
（五）多层次医疗保障体系中的保障责任衔接
 
在中国多层次医疗保障体系框架下，商业健康保险发挥补充性角色，满足居民在基本医疗保障之外的多样化医疗需求。其主要承担三类作用（图18左图红框内部分）：其一，对基本医保目录内的高额费用进行二次报销，帮助参保人进一步降低大病住院的个人自付比例；其二，弥补医保目录外的保障空白，包括昂贵自费药品、高端医疗服务等费用；其三，在上述基础上，针对健康状况相对较差的人群（带病体/非标体）提供风险保障，这部分人群虽被基本医保覆盖，但保障水平有限，而在传统商业保险中又常因核保条件严格而面临准入障碍，因此更需要专门设计的补充保险产品。
 
然而，从现实市场供给看，目前市面上大多数产品呈现同质化特征：普遍面向健康体人群设计，在保障内容、赔付规则和服务模式上高度相似。多数产品的责任范围实际上集中于上述第一类功能，在基本医保覆盖框架内有限度地拓展住院医疗费用的补偿范围。以百万医疗险为代表的产品采用“医保报销后赔付”的设计，通过补偿医保政策范围内的个人自付部分（如乙类药品个人自付比例、自费项目）来降低参保人负担。这类产品大多设置较高的免赔额，同时提供百万级别的赔付限额，但实际年均理赔金额往往较低（如平安人寿2024年医疗险件均赔付额约0.26万元）。换言之，尽管产品宣称的保障额度较高，但由于触发门槛高，大多数参保人难以获得实质性赔付，其保障主要针对低频的高额住院事件，对日常高频的小额医疗支出缓解有限。另一方面，针对门诊医疗、慢性病长期管理、医保目录外费用以及非标体人群保障等现有保障体系覆盖不足之处，市场供给仍明显不足，在保障边界方面的补充作用尚未有效形成。
 
 
图18 主要医疗险产品的责任与保障范围
资料来源：作者自制
 
表2对比了基本医保与商业健康保险在主要医疗费用项目上的责任划分和衔接情况，可以看出，两者在目录内费用上保障重叠、目录外费用上衔接薄弱、创新药慢病等领域责任模糊。看似完备的多层次保障体系并未形成有效协同。
 
 
表2 医保与商业健康保险在保障责任上的范围比较与衔接情况
资料来源：作者自制
 
（六）从责任错位到制度分割
 
商业健康保险保障效能不彰、群众获得感不强的深层原因，在于其与基本医保之间制度接口不完善，医疗保障体系存在碎片化。换言之，问题并非简单的“保险不赔”，而在于制度层面的“体系不联”。这一问题主要体现在横向不兼容和纵向不贯通两个方面。
 
在横向不兼容层面，基本医保与商业保险在数据共享和费用支付路径上尚未实现双向打通。在数据方面，二者之间缺乏稳定的制度化信息交换通道，医保数据对商保开放程度有限，“数据孤岛”现象突出。险企难以获得完整的诊疗与用药信息，精算定价因此面临较大不确定性，只能采用较为保守的风险假设，并通过提高保费或缩小保障范围等方式控制风险。在支付方面，基本医保实行总额预算管理并逐步推行DRG/DIP等按病种付费机制，而商业保险以个体合同为基础，依赖逐案理赔审核，两套支付逻辑之间缺乏有效衔接。同时，医保结算数据也尚难直接用于商保理赔，接口协调机制薄弱。需要注意到，理赔服务是商保参保人最为关注的环节之一，也是其获得感的重要来源。现实中，“理赔难”“理赔慢”问题突出：一方面，患者需在医保报销与商保报销间重复操作、提交材料，流程复杂、耗时较长；另一方面，多数商业保险仍采取“先垫付后报销”模式，理赔环节涉及材料核验、人工审核等多道程序，手续繁琐、周期较长；同时，信息沟通不畅、反馈机制缺失，进一步加剧了投保人的不确定感与服务挫败感。这些结构性约束共同削弱了商业健康保险的服务体验与社会认可度。
 
在纵向不贯通层面，基本医保与商业健康保险的风险分担与资金运作机制缺乏协同。医保由政府主导、实行社会统筹，强调“广覆盖、保基本”；商保由市场运作、基于个体契约，强调精算定价与风险差异化管理。两者应形成互补关系，共同构建灵活高效的医疗保障体系，但现实中资金流动和风险分担机制仍较为分散，保障责任与支付能力尚未形成合力。近年来，“惠民保”在一定程度上发挥了“社商融合”的桥梁作用：一方面，以低保费吸引了大量居民参保，尤其是老年人和带病体群体，缓解了其医疗费用支付压力；另一方面，也在提升公众保险意识等方面发挥积极作用。但受限于资金体量有限以及与逆向选择和“死亡螺旋”等经营压力，其整体撬动效应仍然有限。目前，一些地区已允许使用医保个人账户余额购买惠民保，在制度上实现了社保与商保的初步衔接，并在一定程度上提升了居民参保意愿，但这一机制主要依赖个账资金支持，资源流动的空间仍较为有限。一方面，医保个账余额规模有限，对商业保险的持续支持能力不足；另一方面，企业缴费端的团体商业健康保险市场尚未真正形成，“职工医保”向“职工商保”的衔接路径仍未打通。商保覆盖面若无法有效扩大，就难以形成更强的风险吸纳与资金杠杆效应、对基本医保的风险进行有效承接、共担。
 

更好构建多层次医疗保障体系的路径展望与政策建议

 
“获得感悖论”形成的根源在于多层次医疗保障体系中保障供给结构与居民实际健康风险需求之间的错配，以及制度衔接不畅导致的服务体验不足。因此，完善多层次医疗保障体系需要同时从供给端与需求端推进制度优化：一方面，通过优化保障责任结构、推动产品创新，提升商业健康保险在慢病管理、创新药支付及特定人群保障中的供给能力；另一方面，通过制度协同和数据互通、理赔流程优化改善保障服务体验。同时，通过完善筹资机制与支付体系，扩大商业健康保险的资金基础与风险承载能力。如此，使制度供给能够更顺畅地转化为群众可感知的保障效果，从而实现保障结构优化与主观获得感提升的统一。
 
（一）以统一大市场和有为政府与有效市场结合为逻辑起点重构保障体系认知
 
针对前文所揭示的多层次医疗保障体系内部责任分割与制度碎片化问题，需要从制度供给端重构多层次医疗保障体系的整体认知。通过在统一大市场框架下明确基本医保、商业保险与惠民保之间的功能分工，可以优化医疗保障体系的整体结构，使商业健康保险在制度体系中的角色更加清晰，从而改善保障的结构，为群众获得感的提升奠定制度基础。
 
以建设全国统一大市场为契机，重构多层次医疗保障体系的制度认知，应成为完善公共服务供给体系的重要方向。统一大市场不仅意味着商品与要素的自由流动，更要求公共服务体系在制度设计、政策执行与资源配置上实现层级协同与规则兼容。医疗保障体系作为公共服务体系的核心组成部分，其内部碎片化特征已成为制约效率与公平的关键障碍。制度割裂不仅削弱了医疗保障体系资源的配置效率，也不利于劳动力、资本、科技与数据等生产要素的跨地区流动与最优配置。
 
在统一大市场的视野下，多层次医疗保障体系应被重新理解为一个分工明确、功能互补、风险共担的有机整体，而非若干相互独立、平行运行的政策模块：基本医疗保险承担“保基本”的制度职能，提供普惠性、均衡性的基础保障；商业健康保险依托市场机制，发挥产品创新与风险精算优势，为多样化、差异化需求提供补充性保障；政府引导、市场运作的惠民保则在两者之间形成衔接与缓冲，填补特殊人群与高风险领域的覆盖空白。三者共同构成制度分层清晰、功能分工合理的保障格局。
 
在此基础上，实现有为政府与有效市场的有机结合，是推动保障体系高效运行的关键。政府的“有为”强调制度协调与规则供给的能力，包括建立跨部门（医保、卫健、金融监管、财政、民政等多部门）的常态化顶层协调机制、健全数据治理与信息共享、完善支付衔接与监管协同、形成透明公正的竞争环境等。市场机制的引入能够增强医疗保障体系的灵活性与创新性，在资源配置、风险管理和服务供给等环节形成有效补充。通过政府的制度统筹与市场机制的灵活运作，才能真正形成制度统一、功能互补、机制协同的格局，并使得商业健康保险嵌入国家医疗保障治理体系，成为健康中国和统一大市场建设的重要支撑力量。2025年12月7日，国家医保局推出首个《商业健康保险创新药品目录》（与同年国家基本医保药品目录一并发布），涵盖十余种覆盖恶性肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等重大疾病的创新药物。目录的制度定位非常明确，即重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口，既承接基本医保目录的制度基础，又充分尊重商业保险的市场属性。这正是在政府市场协同中寻找多层次医疗保障体系构建新路径的重要举措。
 
（二）建设互联互通的数据基础设施
 
针对前文所揭示的医保与商业保险之间数据割裂、理赔流程复杂等问题，需要通过建设互联互通的数据基础设施改善保障服务供给。通过推动医保结算数据与商业保险理赔系统的接口联通，可显著简化理赔流程、减少信息不对称，从而提升参保人的服务体验与制度可及性，直接改善群众的主观获得感。
 
信息不对称和数据割裂是当前“三医”协同发展的最大制度障碍。打破数据壁垒，建设互联互通的健康保障数据基础设施，是优化商业保险风险定价与产品设计的现实需求，也是实现制度衔接与协同治理的关键前提。
 
首先，应建立健全支持医保与商保数据共享的制度基础，使信息流动具备合法性、可操作性和可持续性。目前，医保数据对商业保险公司的开放仍处于试点阶段，明确的数据接口与制度渠道尚未形成，致使共享需求普遍存在却难以落实。建议在国家层面完善相关法规和配套政策，明确各方在数据采集、存储、使用与安全方面的权责边界，形成稳定可行的制度性安排。在此基础上，制定全国统一的医疗保障数据标准和编码体系，推动医疗服务、医保结算与商业理赔在编码规则、数据格式和口径定义上的兼容统一，从源头上缓解信息孤岛与标准不一问题。
 
其次，应构建安全高效的数据共享机制，推动医保数据在精算定价、风险评估、支付结算和创新药准入等环节的规范应用。例如，可在严格授权与监管条件下，允许商业保险机构查询参保人的医保结算信息（如已报销金额、剩余自付金额等），以支持快速理赔审核与差额结算，推广“快赔”“直赔”“主动赔”等理赔模式。数据互联还能增强医保部门的监管能力，实现医保与商保在风险识别、费用控制和反欺诈方面的协同治理。
 
此外，商保还应加强与医疗机构和药企的数据协同。在首次设立商保创新药目录、创新药保障扩容的背景下，建立基于真实世界数据（RWD）的风险评估与定价体系具有重要意义。通过完善真实世界数据的采集与共享机制，可提升精算模型的科学性与稳健性（特别是针对此类缺乏既往数据的创新药），使保险产品能够更准确地反映疾病风险和用药特征，从而在可负担性与可持续性之间实现平衡。这不仅有助于保险公司设计出价格合理、保障充分的产品，也能在创新药准入与支付环节形成良性循环，促进医药产业与健康保险的协同发展。
 
（三）健全多元支付体系与风险共担机制
 
针对前文所揭示的商业健康保险支付能力不足以及风险承载能力有限的问题，需要从需求侧资金来源入手，建立更加稳定的多元筹资与风险共担机制。通过扩大医保个人账户购买商业保险的政策空间，并探索单位团体补充医疗险机制，可增强商业保险的资金基础和风险吸纳能力，从而改善多层次医疗保障体系的保障结构。
 
强化商业健康保险的支付能力与风险承载能力，是完善多层次医疗保障体系、实现体系内部纵向贯通的重要环节。尽管个人和企业在制度层面并不存在购买商业保险的障碍，但现实中自主投保意愿普遍不足，“谁来为商业保险买单”已成为制约商业健康保险扩面与可持续发展的核心瓶颈。如果缺乏稳定、持续的资金来源，单靠个人与企业自愿配置难以支撑商业保险的规模化发展，也难以发挥其在风险分担、健康管理和支持生物医药创新等方面的应有作用。
 
为缓解支付约束，建议在筹资端形成更稳定的资金供给机制。一方面，可进一步放开个人医保账户余额购买商业健康保险的政策范围，扩大适用产品类型与购买额度，释放个人侧保险消费潜力；另一方面，可在社会保险缴费端预留一定比例资金，通过单位“半强制”集体参保的方式，将这部分社保划拨资金用于购买团体补充医疗险产品。通过“社商融合”的机制设计，使基本医保资金与商业保险产品形成互补供给，从源头上夯实商业健康保险发展的支付基础。
 
更进一步，建议推动形成“医—药—险”生态共同体，促进各方在价值导向和风险承担上的协同。鼓励药企与保险公司建立多方风险共担机制，共同分担创新药保障成本；探索将创新药支付模式由单次购买转向按疗效付费，根据患者的实际治疗效果与临床结局进行差异化支付，以缓解高值药带来的单次赔付压力，提升保险体系对创新产品的可负担性与可持续性。
 
通过多元资金渠道与风险共担机制的联动，商业健康保险不仅能更好地嵌入医疗保障体系，也能在促进健康服务供给侧改革和生物医药产业高质量发展中发挥更积极的作用。
 
（四）发挥市场机制优势，完善多样化补充保障方案
 
针对前文所揭示的慢性病保障不足、带病体群体保障缺口以及保障责任与风险结构错配的问题，需要从供给端推动商业健康保险产品结构创新。通过开发针对慢病管理、非标体人群以及创新药支付的新型保险产品，可以拓展保障范围，使保险保障责任更加贴近居民实际健康风险结构，从而提升群众的主观获得感。
 
在制度衔接、数据互通和支付机制逐步完善的基础上，商业健康保险应进一步回归市场逻辑，充分发挥产品创新与风险分担优势，构建分层次、多样化的补充保障体系，改变当前保障范围与责任设计高度同质化的局面。通过差异化供给与结构优化，使商业保险真正成为满足多样化健康需求、促进资源高效配置的重要力量。
 
首先，建议着力开发针对非标体和带病体人群的保险产品。针对这类当前保障水平最薄弱、保障需求最高的人群，商业健康保险可适度放宽年龄与既往症限制，设计多层次、可负担的非标体产品，逐步拓展慢病管理与健康促进市场。这不仅有助于扩大保险覆盖面，也能引导商业保险在疾病预防、健康干预和慢病管理领域发挥更积极作用。
 
其次，建议构建覆盖客户全生命周期的产品体系，突破“理赔即拒保”的传统逻辑，实现长期陪伴与风险对冲。商业保险可在长期护理、康复保障、疾病预防等领域加快布局，推动从“单次理赔型”保障向“全周期健康管理型”服务转变，通过“保险+服务”模式提升客户的长期价值感与获得感，形成以健康促进为导向的新型商业保险模式。
 
最后，建议加快开发以广泛纳入新优创新药为特色的保险产品，建立与生物医药产业动态联动的保障机制。可实时跟踪创新药的发展进程，及时调整产品保障范围，使保障内容与临床需求、产业前沿保持同步更新。特别是对于尚未纳入医保目录的创新药，可通过商业保险实现“医保前置性”覆盖，为患者提供过渡期支付支持，缓解创新药的支付困境，并以规模化赔付机制推动创新成果的临床转化与市场普及。
 
通过完善产品结构、拓展服务边界和强化市场供给，商业健康保险将能够实现从“规模扩张”向“价值提升”的转变，成为多层次医疗保障体系中连接风险保障与健康管理的重要支撑力量。
 

结论

 
本文从经营逻辑和群众感知两个维度出发，揭示了当前商业健康保险发展进程中“赔付率悖论”和“获得感悖论”现象及其根源。本文发现：第一，商业健康保险整体赔付率偏低由险种结构与经营模式等共同决定，赔付率与盈利水平并无线性相关关系，其合理性应放在特定的市场环境中加以理解和评价。第二，尽管商业健康保险并未体现过度逐利，其为居民带来的获得感仍并不充分，主要原因在于客观的保障供给与实际的保障需求存在错配。医疗费用持续高增、人口老龄化问题趋于严重、慢性病患病主流化、农村居民“脆弱性”严重等一系列经验事实反映出“获得感悖论”的深层机制。而多层次医疗保障体系内部衔接不充分、商保未同基本医保形成制度上的有效协同互补进一步影响了居民获得感的提升。
 
中国商业健康保险的制度价值亟需重新理解和定位。解决“获得感悖论”的出路不在于通过简单提高赔付率等方式孤立推进，而在于置身服务中国式现代化、建设统一大市场的背景下进行结构性改革，优化资源配置、提升治理效能：从监管机制协同、治理链条贯通、数据资源共享、支付责任共担等层面重构商业健康保险的发展模式，并通过多样化的产品体系和服务供给充分发挥作用，使其由边缘性补充者转向实质性制度参与者。唯有如此，商业健康保险才能将在提升医疗保障体系韧性、支持医药创新发展以及满足人民群众多层次健康保障需求等方面发挥更大的作用，为健康中国建设贡献更大的力量。