惠民保自2020年进入爆发期，到2022年已走过近三个年头。如果将2015年深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”作为惠民保的起点，则可以将其发展历程大致划分为三个阶段：

2015—2019年：惠民保萌芽期，这期间惠民保缓慢发展，并未出现太多项目也未在市场激起太大水花。

2020—2022年：惠民保高速发展期，全国多数省份和大部分三线及以上城市均被惠民保产品覆盖，参保人数和保费规模快速增长。

高速发展期又可以2021年6月银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》为界分为两段：

前半段是爆发型高速发展，众多中小型保司尤其是财险保司以及新、小、杂的第三方机构迅速涌入、跑马圈地，市场迅速炒热；

后半段是规范型高速发展，大型保司开始入场并逐步占领市场，以医保局为代表的政府机构参与度持续增强，第三方机构出现具备领先优势的第一梯队，“政府-保司-第三方机构”的三方合作模式臻于成熟，市场趋于规范。

2023年开始：惠民保市场发展或将进入新阶段——随着2022年下半年部分重点地区典型项目的变化，以及部分省份重要政策的陆续出台，笔者觉察到诸多变化正在或将要发生，惠民保市场或将进入一个新的发展阶段并呈现出不同以往的发展特点。

而其中最重要的变化和趋势性影响因素是政府参与度的加深和对惠民保市场主导作用的增强，未来惠民保市场的走势和发展前景，将很大程度由政府作用决定。

笔者预测，在政府机构的深度参与下，惠民保产品社会属性将持续增强，筹资端得到医保个账更大支持，产品端保障力度持续提升，支付端赔付率稳步提升并保持在较高水平，资金管理类大病化；“同区多保”走向终结，“一区一保”成为主流，省级统筹渐次铺开，惠民保有望成为医保补充型区域性居民综合健康保障平台。

01

筹资端：更多项目支持医保个账支付，团体投保进一步增强，筹资渠道更加丰富

政府在惠民保发展中的主导作用不断增强，对于筹资端的影响主要体现在以下三个方面：

第一是支持医保个账支付和家庭共济的项目和地区数量及占比将进一步提升

据众托帮统计，截至2022年12月底，全国共有289个地级市的232款惠民保产品，其中有130个地级市的83款产品支持医保个账支付保费，产品占比约36%，城市占比约45%。

随着政府参与度的加深，开放医保个账和家庭共济成为政府侧对惠民保最重要的支持手段，笔者预计2023年支持医保个账和家庭共济的项目数量和城市将进一步提升，项目占比有望达到60%，城市占比有望达80%。

第二是家庭投保、企业投保、集体经济组织投保等团体投保模式进一步拓展

以往惠民保项目的参保形式主要以个人为主，但2022年家庭投保及团体投保模式占比有明显提升。从多个项目公布数据看，为家庭成员投保的比例持续上升，且随着医保个账家庭共济的开放，家庭投保比例将进一步提升。

团体投保方面，除了相关部门的动员鼓励及保司的线下推动，已有地区出台税收优惠等支持政策给予更强力推动，如浙江省出台的《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（下文简称《指导意见》）中提出“鼓励用人企业使用福利费等方式为本单位职工投保浙里惠民保，符合规定的，允许在税前扣除”“鼓励城乡集体经济组织为城乡居民投保浙里惠民保”。

笔者也已经看到2022年多个项目中来自当地大型企业的团单贡献不俗单量，2022年12月31日结束原定参保期的北京普惠健康保项目，也将企业团险参保延期至2023年1月31日，足以证明团体渠道的重要价值。

随着部分地区政府机构的推动尤其是税收优惠政策的出台，以福利形式为员工投保以及为组织成员投保的团体保单量将进一步增长。

第三是筹资渠道进一步丰富

当前的筹资渠道主要是以微信公众号为主的线上渠道和以保司代理人为主的线下渠道，未来掌握广泛客户流量和客户资源的银行渠道（包括线上的手机银行及线下的银行网点）、以支付宝为代表的泛金融流量平台、以抖音为代表的短视频平台等，将成为惠民保市场的重要筹资渠道。

其中银行渠道的参与将更多依赖于当地银保监局的推动，这在2022年北京普惠健康保、重庆“渝快保”等部分项目中已有体现。

02

产品端：惠民保与基本医保衔接显著提升，参保人保障力度不断增强

医保局参与惠民保项目的主要目的是通过惠民保产品补充基本医保外的保障责任，提升本地居民医疗保障水平。因此，随着政府机构尤其是医保局参与度的提升，势必要持续加强惠民保产品与基本医保的衔接和对参保人的保障力度，尤其是优化和增强对医保外责任的保障水平。如进一步降低免赔额、提升报销比例（尤其是对医保外责任的报销比例和既往症人群的报销比例）、增加特药和药械数量等。

同时笔者也观察到，除在保障责任上进行优化和升级外，设置动态调整的“保障清单”（如药品清单、诊疗项目清单等）也是有效提升保障水平的重要手段和尝试，如2021年赔付率超90%的“浙丽保”，便采用了动态调整的药品清单和诊疗项目清单模式。在浙江出台的惠民保《指导意见》中也提出，“浙里惠民保赔付范围实行清单化管理，建立健全‘省级+市级’赔付清单制度，并实行动态调整”。当前这并非主流，但预计未来将有更多地区参照和借鉴。

03

支付端：医保局提要求将显著推高赔付率水平，资金管理大病保险化，“一站式”结算更普及

第一是赔付率将稳步提升并最终稳定在较高水平

公开数据显示，2021年惠民保产品共有18个地区公布了理赔数据，这18个地区覆盖参保人4200万，保费收入50亿元，理赔金额29亿元，获赔人数38万人，赔付率约58%。但更多的项目并未公布理赔数据，从全国整体看，赔付率将远低于58%的平均水平。

2022年，很多地方医保局都对惠民保项目赔付率提出了明确且较高的要求，比如浙江、山东等省明确发文要求，惠民保的赔付率要达到85%-95%的水平。

笔者预计，随着更多地区的医保局等政府机构提出明确的理赔率要求，全国惠民保项目平均理赔率将稳步上升，并逐步达到一个医保局等政府机构、共保体及参保人三方均基本满意的平衡范围。

需要注意的是，从社商平衡和项目可持续的角度出发，政府机构不应强制要求过高的理赔率水平，以避免项目陷入亏损和影响共保体参与积极性。

参考近五年我国基本医保基金收支情况，以及海外成熟市场健康险赔付率情况，笔者认为惠民保理赔率在80%上下是一个较为合理的赔付水平。

第二是资金管理将走向“类大病保险”模式

2022年以来，多个典型项目的资金管理模式，在医保局的深度参与下，有明显的向基本医保或大病保险借鉴的痕迹，即采用结余滚存的封闭管理模式。

如北京医保局对北京普惠健康保项目即要求保司把运行资金滚存使用，同时根据滚存情况，调剂调整保障水平，这类似于大病保险中的风险调解机制。

在浙江出台的惠民保《指导意见》中也提出，“浙里惠民保资金实行封闭式管理，承保机构自负盈亏、自担风险。同一承办周期内，上年度资金结余部分转入下一年度滚存使用；上一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平”，对“浙里惠民保”结余滚存的封闭式资金管理模式进行制度化明确。

第三是理赔效率持续提升，“一站式”结算进一步普及

在医保局的深度参与下，惠民保与医保体系的链接将愈加紧密，与医保系统的互联互通也更加顺畅，“一站式”结算作为打通惠民保与医保系统的最重要成果，可以大幅提升理赔效率，优化理赔体验，将被越来越多的项目所使用。

从2022年的情况看，支持“一站式”结算的项目已有明显提升，尤其是政府深度参与的重点项目，“一站式”结算已成为标配。

同时，当前未实现“一站式”结算的项目中，医保及商保两端也在通过简化理赔材料要求、加强理赔作业线上化和智能化、垫付等手段，缩短理赔人员等待时间，优化理赔体验。笔者预计，2023年支持“一站式”结算的项目占比将进一步提升，并有望在未来三年内成为所有项目的标配。

04

“同区多保”走向终结，“一区一保”成为现实

“同区多保”即同一省级或市级区域存在多个产品的现象将走向终结，“一区一保”即同一省级或市级区域内仅留存一个惠民保项目走向主流并将成为现实。

2022年惠民保市场一个很重要的变化是同一个区域（包括省级、市级）的两个或多个项目合并为一个，从“同区多保”走向“一区一保”，2022年北京地区的京惠保合并到北京普惠健康保即是一个重要例证。当然，究其原因，一个重要的因素是政府机构的介入，为了避免同区域多个项目同质化竞争，影响项目参保率和老百姓参保体验，推动不同项目整合；另一个因素则是项目自身原因，往往保留下的项目是政府深度参与的，参保率相对高的，而被合并项目自身往往没有政府机构深度参与，且参保率逐年下降，项目自身可持续发展能力下降。

这一趋势2023年在全国范围内将进一步加强。随着政府机构的深度参与，不管从规范市场、避免同质化竞争和资源浪费的角度，还是从优化本地居民参保体验、提升本地区惠民保项目参保率、确保项目可持续发展的角度，政府机构都会推动本地区同质化的多项目合一，集中资源形成合力。同时，随着政府侧对深度参与项目的站台及医保侧的资源支持，无政府（尤其是医保局）参与的项目自身也会逐步走向衰落，最终退出市场。

预计经过未来两到三年的政府推动和市场自然演化，“同区多保”现象将逐步消失，不管是省级还是市级区域，同区域内将仅保留唯一的政府深度参与项目。

05

统筹层次升级，省级统筹渐次铺开

2022年另一个重要的现象或趋势是省级统筹走向台前。

一方面是省级项目增多，尤其是部分惠民保无覆盖或非成熟地区，在保司及第三方商业机构和本地医保局等政府机构的联合推动下，直接推出省级项目；

另一方面是部分成熟省份，各地市已有运行良好的成熟项目，因此通过推出省级规范性文件的方式，对项目运作提出省级规范性和统筹性要求，保障各地市成熟项目规范、可持续运行的同时，促进和推动筹资标准、保障责任、待遇水平等项目要素的省级统筹；

最后是部分成熟区域，在区域统筹协调发展等政策推动下，或将有机会探索突破省级界限的更大区域性惠民保政策和项目维度的统筹发展。

1. 无覆盖及未成熟省份走向项目型省级统筹

在省内尚无惠民保项目或惠民保市场尚在起步期，如省内多数地市仍未推出惠民保项目或推出的市级项目发展情况不佳（存在参保率过低等问题）。此类省份更大概率也是更优策略是直接推出省级项目，由省医保局等单位牵头统筹，协调银保监等相关部门及各地市政策和资源，共同打造好本省唯一性省级项目，这尤其适合当前尚无项目覆盖或尚处发展初期的西南、西北及东北等地区部分省份。

对此类省份仍在存续期的项目而言，有两种发展可能。一是主动加入新的省级项目，引导项目往期参保人参加新项目；二是固守疆土，最后因参保率降低走向自然消亡。

2. 成熟省份走向规范型省级统筹

在诸如浙江、山东、广东等辖内各地市已有成熟且发展较好的地市级项目的省份，将通过省医保局联合银保监局等相关部门出台省级规范性文件的方式，对本省区域内惠民保项目提出包括筹资标准、参保率、赔付率、保障责任等在内的项目关键要素的规范性要求，框架性统一和制度性规范本省惠民保市场发展。保障辖内各地市项目规范发展和可持续发展的同时，推动各地市项目在筹资水平、待遇水平、理赔服务、增值服务等方面实现全省范围内的内的统筹发展，浙江的惠民保《指导意见》即是先行者。

3. 部分成熟区域将探索“区域统筹”

随着国家城市群战略、区域协同发展战略的推进和相关政策的支持，在大湾区、珠三角、长三角等区域经济发展水平、居民收入水平、保险认知水平及政府管理水平均较高，且惠民保市场发展成熟的区域，有希望突破省级区域限制，探索区域型惠民保项目。尤其是大湾区，有率先取得相关突破的基础和可能。

这与基本医保从省级统筹走向全国统筹的趋势是相符的，也有利于通过惠民保这个居民健康保障平台，推动区域内居民医疗保障水平的协调统筹，为区域一体化发展积累经验。

06

平台化是大趋势，惠民保有望成为医保补充型区域性居民综合健康保障平台

当前，惠民保的作用主要是为参保人提供大病风险保障，在基本医保和大病保险的基础上进行二次报销，减轻重大疾病对居民家庭的财务冲击，更多的是从病后或事后的角度为参保人提供费用补偿。而随着国家推动医保改革及居民健康保障从治病向预防转变，为了提升惠民保项目对居民健康保障的价值，更有效发挥对医保基金减负作用，以及项目自身的可持续发展，不管是被动还是主动都需要为参保人提供更多健康管理等增值服务，以及护理、生育、地方病、重疾等健康相关保障，随着这些服务、项目和相关责任的增加，惠民保将逐渐从单一的医疗责任保障产品向综合健康保障平台演化。

从被动方面看，惠民保项目为了避免陷入“死亡螺旋”，需要为健康体和年轻人提供高频、刚需的价值型增值服务，提升他们的获得感和体验感，以吸引和留存这部分群体，保障项目参保率、续保率和可持续发展。

从主动的方面看，当前惠民保已成为各地医保局在基本医保体系外最重要的提升居民健康保障水平的抓手和工具，且惠民保对减轻医保基金压力、激活个账沉淀资金、带动商保发展、减轻居民自费压力等均有重要价值，各地医保局有积极的动力充分利用惠民保平台，附加更多健康保障服务和项目，加强参保群体尤其是带病体的健康管理，增加重疾、长护等相关健康保障项目和责任，提升居民健康保障水平。

不过值得注意的是，在优化和加强增值服务方面，目前还有一些问题需要解决。

首先要解决当前多数项目将增值服务作为宣传工具甚至噱头，包装大于实质，宣传大于服务，甚至有过度包装和夸大功能的现象，在服务落地和质量管控方面也不尽人意。

要切实增强无理赔行为的健康体和年轻人的体验感和获得感，增强这部分人的参保率和续保率，一是要转变观念，为参保人提供“真服务”，少包装、不夸大、真服务、有管控、成闭环，服务要落地，加强对服务供应商的质量管控，建立客户服务评价和回访机制；二是要提供“真需要、用得上”的服务，尤其是对健康体而言的一些非疾病相关服务，如洗牙、体检、挂号、癌筛、购药福利等，具体形式可以使用免费、折扣、优惠价、自费（或包含与保费中）等灵活方式，关键是让健康体和年轻人想用、能用，并得到真正的实惠。

在打造区域性居民综合健康保障平台方面也有一些问题需要注意。

一是加强政府内部各机构协调合作，充分利用惠民保经过几年发展已积累的的海量参保人规模、较好的群众认知和政府站台+惠民的品牌效应，将相关部门负责的原有政府出资或支持的健康类保险产品进行整合和衔接，提高财政资金和政府资源利用效率，并形成资源合力，将本地区政策性健康保障类项目统一到惠民保体系内，这方面已有省份在行动。

二是在惠民保项目当前的大病医疗保障基础上，增加包括门诊保障（尤其是门诊慢病保障）、给付型重疾保障、康复护理及长期护理、生育保障和地方病保障等相关健康保障责任。

笔者看到2022年下半年已有多款产品增加了门诊保障责任，如2022年11月上线的“齐鲁保”2022版，即增加了对门诊慢性病基本医保统筹范围内外费用的保障责任；又如浙江的惠民保《指导意见》中所提出“探索试点地区将长期护理保障、生育保障等纳入浙里惠民保的赔付范围”，相信有更多地区正在规划相关行动。

三是依托惠民保平台为本地区居民提供健康教育，充分发挥惠民保投保平台（主要是公众号）关注量大、阅读量大、触达效率高等优势，将其打造为重要的居民健康教育平台，提升公众健康意识和健康水平。

根据对上述六大趋势的分析，笔者认为惠民保将成为具备社会属性的政策性产品，在政府深度参与和支持下，“存亡”问题无需再担心，在可预见的时期内惠民保一定会持续发展下去。更需要关注和思考的是社商平衡问题，要划清政府和市场的边界，建议为商业机构保留一定的、合理的盈利空间，确保各方有动力积极参与，共创共建惠民保市场。

< END >