注：本文仅个人观点，不代表任何机构；文章原题《健康保险与健康管理融合发展探析》，当前大标题为编者所加。

本文内容框架：

健康管理与健康保险融合，困在哪？

困境一：保费驱动下的价值错配

困境二：风险管理价值难量化

困境三：制度约束的双重限制

怎么破？

策略一：服务分类管理，把预防服务纳入理赔范围

策略二：推行医疗险保证续保，激发长期健康投资

策略三：理赔与结算分离，前端直付+后端议价

策略四：开发健康行为激励型产品，好习惯换保费优惠

策略五：升级监管评价体系，引导行业转型

自2016年《"健康中国2030"规划纲要》首次提出"推动健康保险与健康管理服务相结合"以来，健康管理与健康保险的融合始终被政策寄予厚望。近期除了“国家喊你减肥”的“三年体重管理年”，更有商务部、国家卫生健康委等12部门印发《促进健康消费专项行动方案》。“健康中国2030”的16万亿大健康产业规划不仅在医疗、医药，更广阔的发展空间还在健康管理，这是提高社会卫生资源效率，促进健康消费产业的必然要求，也进一步强化了作为支付方的健康保险与健康管理深度融合的产业使命。

健康险的本质是用户健康风险的“财务减震器”，而健康管理则是风险的“源头控制器”，两者融合的本质在于重构健康险的价值创造逻辑，即从传统的“风险转移”转向“风险减量”，预防性服务是健康服务发展重点。

现行监管框架将健康保险的健康管理服务划分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理七大类型。除就医服务外，其余六类均属预防性服务范畴，包括了"一级预防（健康促进）→二级预防（早筛早诊）→三级预防（专病管理）"的完整链条。这种分类本应引导保险业实现从"财务风险转移"向"健康风险减量"的价值重构，但实际运营中，重疾绿通、医疗垫付等就医类增值服务占主流。

换句话说，保险公司更倾向于把资源花在能提高客户满意度、促进销售的医疗附加服务上，对那些见效慢的预防保健投入不足，这暴露出行业价值创造模式的深层矛盾。这背后存在什么问题，有什么障碍？本文从困局逻辑出发，试图探讨破局路径。

01

健康管理与健康保险融合，困在哪？

困境一：保费驱动下的价值错配

长期以来，我国保险业关注保费规模、保费增速的提升，在激烈的市场竞争中，高额渠道佣金、营销投入往往与保费增长直接挂钩，健康管理服务由于短期内无法直接带来新的保费，其战略价值被系统性低估。在“重销售、轻服务”的导向下，健康管理容易被边缘化。

即便监管推行“报行合一”等措施约束费用挪用，但只要评价体系仍主要看重当期保费和利润，保险公司就缺乏动力在健康管理上投入长期资源。

更有甚者，有些险企用健康管理的名义变相提升渠道奖金或降低产品费率，将健管服务费变为调剂营销费用的“灰色地带”。

目前“保单+服务”的融合模式大多为两种低效的形式：

1.健康服务促销赠品化：把健康管理服务当作保单的附加赠品，特别是注重卖点足有杠杆，还因是赠品涉及成本，会设置各种使用服务的门槛以期达到低成本营销的效果，造成的结果就是用户实际服务使用率低，服务营销效果有限，更加致使保司不愿投入健康管理。

2.健康服务二次销售化：保险公司想利用已有客户基础，再向他们二次销售各种健康管理服务（比如高端体检、基因检测等）。这是一门全新的生意，但受认知、经济、服务、数据隐私等多因素影响，大多数消费者对健康服务主动付费意愿通常并不高，加之供应链端难以具备优势，靠直接卖健康服务盈利并不现实；另一方面，对于保费驱动压力下的保司而言，有限的保单用户触达资源，直接卖服务还是卖保险并不难决定，相反，健管服务给保司带来的实际价值如何体现和衡量，却始终成了两难问题。

困境二：风险管理价值难量化

健康管理的价值在于帮助人们少生病、晚生病，进而减少未来的赔付支出。但这一风险管理价值往往无法在短期内量化体现。预防干预需要经过“行为改变→生理指标改善→发病风险下降→理赔减少”这样一个漫长链条，通常要3-5年甚至更长时间才能在医疗费用上看到明显差异。

对于一年一续的短期健康险来说，这个周期太长，保险公司难以获得跨年度的数据来验证投入效果，也很难证明健康管理带来的“看不见”的收益。

同时，健康风险的改善还存在外部性：一家保险公司投入做了客户的健康管理，可能降低的是整个社会医疗体系和保险行业的赔付率，因为客户未来无论向哪家保司理赔，疾病少了大家都受益。这种情况下，单个公司缺乏为全行业作嫁衣的动力，宁愿把资源投入能直接增加自身保费的领域。

此外，精算和风控模型对健康管理的正向作用缺乏历史数据支持，也没有成熟的指标体系衡量。如要量化“给100名高血压客户提供一年健康干预，能减少多少理赔成本”，需要长时间、大样本的跟踪研究。在缺乏量化证据的情况下，管理层往往难以下决心大量投入。相比之下，把资金用于市场宣传当年就能拉动新单销售，更有“肉眼可见”的效果。这种短视效应让保险公司对健康管理裹足不前，形成了投入不足、效果不显、更加不愿投入的怪圈。

国际对照：在需要长期投入才能见效的预防领域，长期留存客户是关键因素之一。在一些保险公司能长期锁定客户的模式下，预防的价值就相对容易体现。比如美国凯泽（Kaiser Permanente）是一家将医疗服务提供与保险支付结合的机构，由于会员往往多年留在同一体系，他们非常积极地投入慢性病管理和预防保健，几年下来医疗费用的降低最终会转化为自己的收益。相反，如果像一般商业保险那样客户随时可能流失，保险公司就缺乏耐心去做长期回报的事情。

困境三：制度约束的双重限制

从监管定义上，健康管理服务在当前规则下被视为一种经营费用，而非保险责任的一部分。尽管设立20%的费用上限有效防范了不当支出，但也在客观上将健康管理固化成了一种“成本”而非“投资”。保险公司很难将健康管理视作提升风险收益的核心手段，而只是当作合规要求下的一笔开销。

更重要的是，现行法规对保险责任范围的限定，使预防性服务难以真正融入保险合同。

传统保险基于"不确定性事件"定价，而健康管理服务的使用，似乎属个体行为选择的确定性服务。如果纳入保险赔付，是不是不符合射幸原则的？但预防属性服务，实际是降低用户健康风险的管理手段之一，让用户直接受益，是类似产险的防灾减损项，纳入商业医疗险的理赔赔付范围是合理的，不同于使用医药服务对医疗风险的直接拉升，使用预防类服务对医疗风险是负向的，从风险管理角度，甚至应该去促进这个“逆选择”。

这其实是险企从"赔付成本中心"转向"健康风险投资"，通过用户健康水平提升获得长期收益，真正将健康管理与健康保险深度融合。

根据我国《健康保险管理办法》，商业健康险的责任主要是医疗费用和疾病、伤残给付等，医疗保险是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。可以说医疗保险还是“医疗费用保险”，还不是“健康医疗费用保险”。即医疗保险可以支持报销的发票除了院内院外的医疗费用、药品费用发票，对体检、疫苗、健康指导这类纯预防性质的支出并未列入保障范围。这意味着如果保险公司替客户支付了预防保健的费用，并不能算作理赔，只能算公司自行承担的服务成本。

02

健康管理与健康保险融合，怎么破？

面对上述挑战，要实现健康保险与健康管理的有效融合，笔者认为可以从以下五个方面着手改革，突破困局。

策略一：服务分类管理，把预防服务纳入理赔范围

要让保险公司愿意投入预防，就要改变游戏规则，区分对待不同类型的健康管理服务。具体而言，可以将健康管理服务拆成两部分：

一是治疗相关的增值服务，例如就医绿色通道、住院垫付等，这些仍按现行规则计入经营费用，继续受20%费用上限管控；

二是预防类服务，例如健康促进、慢性病管理等，直接纳入保险理赔责任，也就是说这些服务产生的费用可以像医疗费用一样，由保险公司报销，并且不再受那20%的比例限制。当然，为了实现这种转变，还需要配套机制支持运作：

1）制定预防服务目录及标准：明确哪些体检、筛查、健康管理项目可以被视为保单保障内容，制定行业统一的服务清单和效果衡量标准。

2）建立专门的理赔处理系统：升级理赔系统以识别和处理预防服务的赔付。开发新的理赔代码和精算模型来评估预防服务对风险的影响，确保这类赔付算得清、管得住。

3）强化服务效果追踪：利用信息技术手段追踪参与预防项目的客户健康指针变化和后续医疗费用情况，量化预防服务的效果。例如跟踪参加慢病管理计划的患者未来几年的住院率是否下降，以数据证明哪些服务最有价值。

通过分类管理，预防服务的花费从营销成本转变成风险减损支出。保险公司在算账时，预防投入不再只是增加了费用，而是带来未来赔付的降低，相当于一种投资回报。这将从根本上扭转保险公司对健康管理投入的收益认知，让预防服务更有吸引力。

策略二：推行医疗险保证续保，激发长期健康投资

随着年龄增长，健康风险必然上升，用户购买医疗险的核心诉求并非短期保障，而是希望即便患病后仍能持续享有保障，但市场看到的医疗险大都为一年一续，且不可以承诺保证续保的形态。这实际与现行《健康保险管理办法》无不关系，办法将保证续保严格限定为“按原条款及费率续保”，并将含保证续保条款的一年期产品划归长期健康险范畴。

回归医疗险的保障本意，除团体医疗险外，个人医疗险都应提供保证续保条款，也就是允许个险客户在保单到期时有权续保，而保险公司不得以被保人健康状况变化为由中止续保。这并不一定意味着保费永不调整，但可以通过市场竞争来平衡费率，关键是确保客户能长期留在同一张保单下。

一旦机制建立，保险公司与客户的关系就从一年一签的短期买卖，变成了长期服务契约。保险公司清楚客户未来好几年的健康风险都将由自己承担，就有动力在前几年先投资预防，减少后几年的赔付压力。当保险的视野拉长，健康管理的投资回报就变得明显且值得去做。

监管可以在精算上给予支持，例如对长期健康险的准备金和偿付能力要求进行调整，使其能够承受前期投入、后期收益的模式。同时，可尝试将长期健康保险与个人医疗账户或税收优惠政策相结合，提升消费者购买长期保障的意愿。通过延长保险期限，保险公司将更愿意充当“健康管理者”的角色，与用户建立长期关系，共享健康改善带来的风险收益。

策略三：理赔与结算分离，前端直付+后端议价

目前不少保司与医疗、医药机构探索直付服务，以期提高用户理赔体验，但这种模式的真正价值并不仅是用户就医支付体验的改善，而是实现理赔与结算的分离，这其实是实现保险公司在健康管理效果收益的重要抓手。

1）前端直付：客户在医院就医或接受健康服务时，仅需支付自付部分（如免赔额或自负额），保险公司直接支付剩余的费用给服务方。这不仅改善了客户体验，还让保险公司更紧密地介入服务过程，有利于掌握第一手服务数据来管理风险。

2）后端议价：保险公司与健康管理医疗服务方预先签订协议，按健康医疗结果来结算最终费用。例如，双方约定以患者健康结局为依据实行分级支付：如果透过健康管理使患者某段时间内的总医疗费用低于预期总费用，保险公司就从节省的费用中拿出一部分奖励服务方（相当于成果分成）；反之，如果服务方提供的服务没能达到预期效果、导致费用上升，也可能需要对保险公司进行补偿。这实质上就是一种价值导向付费（Value-Based Care）模式，即根据疗效而非服务项数量来付款。

“直付+议价”模式下，保险公司和健康管理服务机构就形成了利益共同体，双方都有动机去提高服务质量和效果，因为治好了病、管好了健康大家都有收益。

要推动这种模式，监管层面需要有所支持，例如允许保险公司与服务方签订共担协议，以及在会计制度上允许保险公司将理赔与结算分离，支持保司与服务机构议价获益，这样保险公司才有动力去谈判并执行此类支付创新。

国际对照：美国很多商业保险公司与医疗网络组建所谓「责任医疗组织（ACO）」，保险公司按人头预付给医疗机构一笔费用，如果一年下来患者总医疗支出低于预期，医疗机构可以和保险公司平分节省的费用；反之则可能要退还部分费用。这鼓励医疗方主动管控成本、提高预防保健力度。

策略四：开发健康行为激励型产品，好习惯换保费优惠

健康管理与健康险的融合绝非简单服务叠加，不应止步于“用健康管理促进卖保险”或“在保险用户中二开健康服务”，而应努力寻求并促进高效预防类服务更广泛使用，在健康风险减量结果上融合共赢。

健康保险是对健康风险的管理与共担，让客户的健康生活方式直接影响他的保险费率或获得奖励，相当于把鼓励健康行为融入保险合同。这类行为激励型保险的核心是在客户和保险公司间建立正向反馈：长期保证续保的逻辑下，健康服务收入增加，健康保险赔款减少，用户更健康，对保险的认同和价值感更强，从而真正促进保险销售，做大保险市场。

比如促进健康人群活跃互动，越用越健康，保费越便宜，并且保险提供重大疾病的保障，其实也是健康管理服务效果的保障；比如改善患者人群体验，让患者少走弯路，延缓疾病进展或复发，为保险控赔减损。要实现这些，可以从以下三个层面入手：

1）产品层面：开发可根据健康表现调整费率或给予奖励的创新险种。国际上最知名的例子是南非Discovery保险公司的Vitality计划，它为寿险和医疗险客户设定健康目标（如每周运动达标、戒烟成功等），根据达标情况给予积分奖励或保费折扣。许多参与者可以拿到最高30%的保费折扣，还能获得电影票、美食券等各种奖品，大大提高了大家参与健康活动的积极性。目前这套机制已被英美等国保险公司采用，有效证明了透过经济激励可以改善投保人的健康行为。

2）技术层面：运用各类技术手段，记录并量化客户的健康行为。如记录每天的运动步数、心率变化，定期上传血压血糖，参加体检与健康课程等。技术让这些行为数据化、可追踪，是实施激励的基础。

3）政策层面：监管机构为这类创新产品提供支持，比如将参加健康管理计划的保费支出纳入税优健康险、个账健康险范畴。

策略五：升级监管评价体系，引导行业转型

要推动整个行业真正从赔付思维转向健康经营思维，监管层面的评价与引导非常关键。监管机构可以升级对保险公司的考核体系，把健康管理的投入和产出纳入监管评价指标，形成外部压力倒逼转型，可以从三方面着手：

1）偿付能力考核：在保险公司偿付能力评估中引入健康管理相关指标。例如，将一家公司的健康管理投入强度（健康服务支出占净保费比例）和风险改善情况（因健康管理导致的医疗费用下降幅度）作为调整系数纳入偿付能力充足率的计算。投入多、效果好的公司，在资本充足率要求上可获得适度宽松，反之则提高资本要求。这相当于在监管资本上给预防投资“赏优罚劣”，引导保险公司重视风险减量。

2）信息披露要求：强制保险公司公开健康管理成效数据。例如定期披露有多少比例的相关客户参与了健康管理计划？参与者的健康指标改善如何？通过健康管理降低了多少医疗理赔支出？透过这些数据的透明化，监管机构和公众都能看出哪家保险公司在真正下功夫预防疾病。这种压力就像学校公布各班考试成绩一样，公开排名会促使落后者也得努力。

国际对照：在美国，政府对商业医疗保险的监管评价中已经引入了健康管理导向的指针。例如美国联邦医疗保险给承办Medicare Advantage计划的保险公司设置了星级评级制度，其中多项评分指标涉及预防保健和慢病管理（如老年人疫苗接种率、糖尿病患者血糖控制率等）。获得高星级评价的保险公司不仅有市场宣传优势，还能从政府那里拿到奖励金等实质好处。

这种评价机制迫使保险公司把提升客户健康列为重中之重，因为健康做不好，评级和收入都会受影响。事实上，星级制度实施以来，美国保险业明显加大了对预防服务和慢病管理的投入力度。

3）差异化监管/准入：对于在健康管理方面表现优异或具备专业能力的保险公司，给予更多业务灵活性和鼓励措施；反之，对只会卖保单、不重视客户健康管理的公司，在新产品审批、资质许可上从严控制。

监管还可对以健康管理为核心业务模式的企业进入市场给予政策优惠。同时，对现有公司也可引入分类监管，如评选健康保险示范公司，或者将健康管理成效纳入监管评级，作为市场准入和发展规模的参考依据，带动整体行业转型。

健康管理与健康保险的深度融合，将真正促进保险业从"概率博弈"向"价值创造"转变。通过服务分类改革突破制度枷锁，借助长期险形态构建跨周期管理框架，依托直付结算重塑医疗议价体系，当健康管理投入能产生可量化的风险改善，当服务使用与用户利益深度绑定，当支付机制能撬动医疗行为改变，健康险才能真正突破发展桎梏，构建起用户、险企、医疗机构的健康命运共同体，让整个健康生态更健康更强大。

这需要监管智慧破除制度藩篱，需要行业勇气打破路径依赖，从费用驱动转向服务驱动，更需要技术创新打破保险创新瓶颈。唯有如此，政策期待的健康消费潜力才能真正释放，健康中国战略的商业保险支点才能坚实筑牢。