注：本文原题《健康险2026展望报告：在不确定性中寻找确定性》，当前标题为编者所加。
 
引言：站在十字路口的商业健康险市场
2025年的中国商业健康险市场处在一个“冷热交织”的状态：
一方面，商业健康险保费增速录得过去五年来低位，以蹒跚之姿跨越万亿门槛。
另一方面，商业健康险的热度却再创新高，政策频出之下，对商业健康险的发展期待更上一台阶。
 
展望2026年，我们认为中国商业健康险市场处于十字路口，虽然未来的不确定性仍在，但应该正确认识到以下五大确定性增长点，于变局中开新局：
（1）多层次医疗保障体系下，高品质医疗需求持续出现结构性外溢；
（2）政策框架积极引导，商业健康险的顶层设计蓝图已初步勾勒；
（3）医疗险与护理险将主导未来行业增长，全人群全生命周期产品创新和服务资源整合能力的重要性将不断提高；
（4）“支付+服务”融合趋势加速，医院加速拥抱商保；
（5）AI带来科技浪潮，持续赋能健康保险、健康管理与服务，重塑产业效率。
 

解构万亿健康险保费格局

 
截至2025年11月，中国商业健康险保费规模达到9440亿元，同比增长2.39%，增速同比下降6.1个百分点，这是过去5年以来健康险保费增速最低的一年。按照该增速类推，健康险行业2025年全年有望首次突破万亿保费大关。在去年的《健康险2025展望报告》中我们就强调过，健康险行业结构性变革的意义要高于对万亿平台的跨越。所以在每年的健康险展望报告的开篇，我们都会持续地解构健康险保费格局，以更好地理解行业的变化趋势。
 
图：商业健康险保费全年将达万亿，医疗险是增长主力
 
（1）从产品类型来看：医疗险持续占据主导，长护及失能险平稳增长
 
2025年全年行业医疗险保费约4550亿，占比46%，延续主导地位，以近7%的增速引领行业增长。传统财险公司主要通过政企业务快速上量，同时个人业务则通过车险搭售等方式发力；互联网财险公司、专业健康险公司则在经营着互联网市场，前者重流量投放，迅速迭代、打造爆款产品和品牌；后者拥抱支付平台，围绕平台客户需求上线产品。
 
2025年全年疾病险累计保费约4500亿，预估占比45%，同比增速负增长。线下重疾销售依旧颓势难挽，不过线上疾病险聚焦短期化、定期化特点，且尝试类比百万医疗，推广“百万重疾”产品。在预定利率不断下调的市场背景下，长期重疾险费率不断走高，1年期或10年定期的“百万重疾”能够依靠“费率低”吸引年轻互联网原住民关注。在2025年收尾，也有险企聚焦特定疾病产品，但更多宣传导向是储蓄功能，借此突破预定利率限制。我们认为此类产品确实为疾病险市场注入新鲜感，但较难提振整体市场。
 
2025年行业护理险及失能险保费合计超900亿元，预估占比9%，预计同比增长5%，增速较24年出现大幅回落。这主要是24年之前增额型护理险跟随行业热度而实现高增长，但在2025年随着行业预定利率不断下调，增额型护理险销量有所减弱。另外专业健康险和外资系险企2024～2025年已渐渐尝试依托互联网流量平台、经代渠道触达年轻客群，加大力度推动失能收入损失险的宣传和销售。具体产品形态逐渐从团险转向个险，覆盖年轻在职人群，保险期间中短期化/定期。虽然险企期望借助失能险替代重疾产品，但我们认为失能险尚未出现相较于重疾产品的明显优势，未来发展还需要进一步观察。
 
（2）从业务类型来看：整体以C端业务为主，医疗险市场GBC三分天下
 
根据业务类型的差异性，我们将健康险业务分为个人业务（C端）、企业业务（B端）、政府业务（G端）进行讨论。中国健康险市场一直以个人业务为主，2025年C端个人业务占比可达近七成；政企业务规模则相对稳定，2025年，中国B端（企业业务）、G端（政府业务）业务占市场整体规模约为14%～16%。但如果聚焦医疗险市场，市场整体结构会发生明显变化，呈现GBC三分天下、平分秋色的状态。
 
C端个人医疗险业务随着医保改革的深入推进，产品升级方向尝试增加特定责任，如门诊、院外药等。保司持续调整策略，力求在满足客户需求与缓解理赔压力之间实现平衡。与此同时，通过简化核保等手段，保险公司也在探索将目标群体拓展至带病体人群，整体从产品设计、核保规则、销售政策以及风险筛查等方面协同打磨。尤为值得关注的是，线上互联网健康险始终保持两位数的高速增长态势。截至2025年9月，互联网健康险规模达770亿元，同比增速约为16%。鉴于年轻客户与互联网之间的紧密联系，互联网健康险大多借助“流量、支付平台”等渠道进行销售，尤其是医保与商保相结合的场景正逐步成为新的业务增长来源。
 
B端企业医疗险业务从期限来看，一年期的企业健康险占据多数，长期健康险缓慢发展。短期险又以保障额度较低的医疗险为典型，但企业补充医疗优势在于普通门诊报销以及包含既往症。不过，法人客户对企业短期健康险产品存在惯性，迭代速度慢，更多强调产品的福利性；险企由于业务利润稀薄，产品赔付情况较差，难以在价格不变的情况下提供覆盖更多责任范围。因此，企业业务的利润相对微薄，特别是大型企业健康险业务亏损压力更大，险企主要依赖规模效应和综合经营。
 
G端政府医疗险业务的发展与政策强关联，目前涵盖城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、长期护理保险、以及城市定制型医疗保险业务（如惠民保）等。目前业务增量主要体现在长护险领域，其余市场整体呈现存量态势，特别是在惠民保领域，整体出清节奏放缓，基本盘趋于稳定。
 
（3）从公司类型来看：财险公司增速领先，人身险公司增长乏力
 
2025年前11月，人身险公司累计健康险保费7252亿元，同比负增长0.05%；财险公司健康险保费累计达成2187亿元，同比增长11.4%，占商业健康险整体保费的23%。
 
具体在医疗险层面，财险公司成为医疗险增长的最大推手，人身险公司中专业健康险公司也发力明显。预计2025年，财险公司医疗险保费约2110亿元，增速达两位数，远超人身险公司，在医疗险市场份额上，财险公司占比预估已达到46%，持续临近人身险公司医疗险份额。这种"财险领跑"的现象，主要源于财险公司凭借车险渠道优势、政府业务资源等，快速上量。在产品设计和经营上，财险公司与头部寿险公司存在 “短期医疗险”和“长期医疗险”的差别，2025年财险公司推动着短期医疗险高增长，不过寿险公司的长期医疗险保费近两年也稳定在千亿元以上。
 
从市场格局来看，医疗险可谓是兵家必争之地。无论是大型或中小型保险公司，还是财产险公司、人寿险公司、互联网平台及专业健康险公司，均将医疗险置于业务布局中的重要地位。这也意味着医疗险市场的竞争界限日益模糊。尽管寿险公司在市场份额上仍居主导，但在实际销售过程中，其代理人往往不再局限于与同类公司产品进行比较，反而可能指出自身医疗险产品相较于互联网平台产品的不足。由此可见，医疗险市场已呈现高度自由竞争的态势。
 

健康险发展的五大确定性

 
确定性一：医保基金运行承压，医疗需求外溢
 
从中长期来看，我国医保基金筹资和待遇保障会持续受到长寿时代和医疗通胀两大核心挑战。
 
长寿时代正在加速到来，这是中国乃至全球最大的“灰犀牛”之一。慢病高发的老年人群有更高、更刚性的健康需求和开支，美国数据显示，30%的55岁及以上人群医疗支出占据总支出的一半以上。当前我国老龄化程度持续加深，使得我国医疗费用结构也将持续地向老年人口等高费用群体上移。按联合国预测，我国65岁及以上老年人口数量将在2057年达峰至4.3亿人，同时需要注意到的是，我国当前阶段还主要以60-69岁低龄活力老人为主，随着2032年60-69岁老年人口数量达峰至2.2亿人之后，本世纪剩下的70年我国老龄化状态将以70岁以上的中高龄老人为主；而相对于60-69岁的低龄老人，70岁以上老人的医疗费用将会出现飞跃式的增长，这种医疗支出集中在高龄末期的现象将会持续对我国医保造成较大压力。
 
同时医疗通胀问题也是全球范围内健康领域的另一头“灰犀牛”。医疗技术进步通常是医疗通胀提升的核心因素之一，因为医疗进步通常情况下是成本增长型创新，在半导体领域有一个经典的“摩尔定律”，表述的是处理器的性能约呈指数型增长；而在医药领域也有一个“摩尔定律”，意思是新药研发的成本也呈现指数级增长，这客观描述了医疗进步背后的成本压力。虽然由于医保控费、药品集采等政策管控影响，过去几年我国医疗价格通胀有所收窄，但中长期来看，医疗进步带来通胀高企的客观现实与我国基本医保“保基本、广覆盖”的定位会持续产生一定矛盾。
 
在两大因素双重夹击下，控费提效成为医保政策长期主线，近年来DRG/DIP支付方式改革等导致一部分患者对特需医疗、院外购药、术后康复等中高端医疗需求有所上升，间接催化了市场这两年对中高端医疗险的强劲需求。我们认为，虽然医保改革的阵痛会随着制度不断成熟完善而得以缓解，但差异化、高品质医疗需求向商保外溢并非短期现象，而是由我国多层次医疗保障体系的制度设计所决定的、长期的结构性趋势。
 
确定性2：监管持续释放政策利好
 
2025年是商业健康险政策释放大年，多部委、多维度推出各类针对商业健康险的政策，虽然部分政策在落地环节有些不如人意有待优化，但整体趋势仍然是以鼓励商业健康险发展、鼓励社商融合、鼓励参与全产业链价值创新等为主，这也是为何商业健康险热度被不断推高的原因之一。我们认为，2025年有三个大的政策文件值得关注：
 
第一个是2025年9月30日发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》。该意见可以看做是一次对中国商业健康险市场的“新五年规划”。包括这次在内，在监管历史上共发布3次过健康险发展规划，相比于前两次而言，本轮规划的专业指导性更强、高质量发展态势更加明显。健康险行业迎来了监管思路与发展逻辑的深度转变，我们认为其核心在于以专业化、精细化为导向，系统性重塑健康险发展框架。此次意见在发展目标中提出两大核心表述：一是团险与个险协同发展，二是满足全人群全生命周期多样化需求，并且首次按险种分类规划、要求各类经办承办规范、提及医养康养相结合、强调健康险专业能力，对“个团商保、社保、健康支付+健康服务、中后台”的指导愈加细化，对下一步商业健康险发展具有重要意义。
 
第二个是2025年12月《商业健康保险创新药品目录（2025年）》正式出炉。该目录对医保目录进行延展补充，旨在成为社商融合的衔接点与多层次医疗保障的补充点。本次商保创新药目录有三大需要关注的点：1）目录为推荐而非强制：国家医保不参与筹资，推荐商业健康保险、医疗互助等其他筹资来源参考使用；2）目录规模小、疾病谱较窄：从报名的121种到最终的19种，肿瘤类药品占比有7成；3）价格降幅小且不透明：据了解，本次目录药品挂网价格大概率不变，但确实会有价格机制，降价幅度估计较温和，协商折扣大概率不会公开。我们认为，相较于商保目录本身的意义，其是否能够成功落地对健康险市场生态更加重要，背后折射出的是健康险领域在顶层治理上的边界仍有待进一步明晰。
 
第三个是长护险从试点走向全面建立。2025年中办、国办内部下发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，这是长护险自2016年起开始试点历经10年后，将作为社保“第六险”独立实行，预计未来三年内完成长护险全国扩面，经初步估算，未来5年国家长护基金收入有望突破2500亿人民币。从国际经验来看，全球主要市场的长护保障均由公共计划主导，商业护理险基于公共计划制度而定位各异且跟随发展。本次长护意见指出我国长护险以“保基本”为主基调，探索引入社会力量参与经办管理服务，这也都为下一阶段我国商业保险公司参与长护经办和商业护理险的发展明确了定位、保留了空间。
 
确定性3：医疗险与护理险是主要增长点，产品经营进入深水区
 
在2025年《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中，有非常重要的“三个动词”被一些从业人员或分析人士所忽略——即首次对三类细分险种提出差异化发展要求：对医疗险“积极发展”、护理/失能险“加快发展”、重疾险“稳步发展”。我们认为，这三类表述代表了三种不同的政策基调，积极发展代表“鼓励、扶持、包容”，加快发展代表“推动、提速、攻坚”，稳步发展代表“规范、审慎、防风险”。这不仅一定程度上体现了监管对市场现状的精准判断，更明确了未来两年商业健康险行业的核心抓手——医疗险与护理险将成为驱动增长的双引擎。
 
01
 
医疗险引领行业增长，中高端市场成为“香饽饽”
 
过去十年来，国内商业医疗险的产品创新如雨后春笋般涌现，市场面临白热化竞争。在这里我们抛出两个问题，一是有哪些创新？二是谁在引领创新？针对第一个问题，行业整体有三类创新：
 
①第一类创新是在责任维度上的创新：更具体而言，过去10年医疗险在责任维度上的创新更多聚焦在“三条线”上：在2015年之前，行业个人医疗险主要以小额医疗险为主，2015年通过高保额、高免赔、高报销比例、突破社保目录限制从而开启百万医疗险时代；从2022年起，行业更是陆续出现“0免赔”医疗险产品。总的来看，随着0免赔产品的推出，医疗险产品在“三条线”上的迭代升级已经内卷到极致，接下来责任维度的突破点将会从单一住院逐步向预防、门诊、康复等责任上拓展，让医疗险从“住院险”向“全险”进行升级。
 
②第二类创新是在服务与网络维度上的创新：过去医疗险产品在网络设计上偏向跟随医保，在医保改革推进下商业医疗险产品设计突出网络拓展至特需、国疗，带来了中高端医疗险产品的浪潮；并且从2024年开始也在陆续覆盖院外药责任，以解决药品“进院难”问题。这类创新本质上是百万医疗险产品的替代，未来一段时间内“好医好药好械”仍然是市场的热门需求，在医疗网络、先进药械和服务体验这类维度上的迭代仍然将是行业的主旋律之一。
 
③第三类创新是在人群维度上的创新：过去医疗险产品紧盯标准体，依赖严格的健康告知与核保流程来筛选风险，以此维持风险池的稳定与业务的可控性。这种做法虽有利于风险管控，却在客观上限制了非标准体或亚健康人群获得保障的机会。在2022年后行业开始关注“免健告、简易核保”产品，逐步突破标准体限制，将保障范围延伸至更广泛的人群。此类创新迅速受到市场关注，并且在行业中出现了一些"现象级"产品。虽然据了解，部分产品在持续运营中逐渐暴露出一些风险识别不足、理赔波动性大等问题，但我们认为这一类产品的出现仍然具有跨时代的意义——不仅仅在于扩大了可保人群红利，更在于为保司打造精细化风险管理能力创造了实质性前提。过去医疗险产品聚焦C端标准体，使得“健康人群”在医疗险支付与医疗服务之间形成一道”鸿沟”，一部分健康管理、控费等措施缺乏足够的应用场景和动力，与医疗、健康服务机构的合作也难以深化；而当风险池纳入非标准体人群后，风险结构发生根本变化，系统性的风险分级才会呼之欲出，针对不同风险层级设计的管理手段才能言之有物，这是保司实现从简单财务补偿向全面健康险专业化经营转型的关键一步。
 
总结而言，过去10年的商业医疗险发展经历两大阶段，2015年开始商业医疗险迎来快速扩张，从2022年开始产品转向人群和服务维度方向进行迭代，医疗险产品创新逐步进入深水区，对“全人全程全保障”的经营能力和服务资源的整合能力的重要性将不断提高。
 
图：医疗险产品创新历程汇总小结
 
针对第二个问题：谁在引领创新，在医疗险一波又一波的创新之中，“线上主导、线下跟进”是另一条故事主线。回顾刚刚提到的三类产品创新我们都可以发现，线上平台凭借其直达用户的流量优势、快速迭代的产品能力和场景嵌入的便利性，扮演了“首发者”与“热点制造者”的角色，这一过程深刻反映了中国数字经济发展对保险业态的重塑。
 
同时在过去很长一段时间，市场谈及线上产品是“简单、便宜”，提及线下产品是“复杂、昂贵”，这使得市场一度形成线上主打“高性价比、投保便捷”，而线下依赖“复杂规划、专业服务”的认知区隔。例如在2016年，20～30岁年轻群体购买一份线上百万医疗险的年缴保费可能约为300元，而线下渠道类似责任的医疗险产品则需1000元左右。这种明显的价格分层，强化了市场对二者差异的认知。
 
然而，这一认知在当前市场环境下是否依然成立？仔细观察不难发现，线上线下在产品责任设计和价格梯度差异上逐渐变弱。以中端医疗险为例，目前线上与线下同类产品的保费区间已高度接近，均集中于1500-1600元/年水平，以往显著的价格梯度已不再突出。这也进一步印证前文所提观点：医疗险市场的竞争边界实际上非常薄弱，渠道间的融合与产品同质化正在加速。但是也要清晰地看到，目前线下产品相较于线上而言“服务属性”更重，在未来医疗险竞争中，线下公司的服务资源能力仍然是其经营的核心护城河。
 
需要关注的是，医疗险专业经营的重要性越来越高。过去行业对门诊、慢病、药品保障持谨慎态度，核心痛点在于赔付风险管控难度大。结合与行业专家及同业机构的交流，形成两点核心共识。一是做大市场优于风险控制。整体而言，中国医疗险尚未进入风险暴露阶段，甚至距离风险集中释放仍有较大差距。当前行业的核心任务是扩大市场规模、提升竞争力。二是风险存在分化，特别是需要关注到的是高端医疗险风险暴露较高。尽管中高端市场因高净值人群需求增长成为“香饽饽”，但近两年，高端医疗险市场保费规模维持在80亿左右水平，呈现明显承压态势，甚至可能面临收缩。市场已有多家险企已收缩高端医疗险的责任设计（如限制保障范围、提高免赔额）或者持续收紧风控政策，传导到消费市场，则表现为部分原高端医疗险客户因成本压力向中端市场降级。因此，高端医疗险的经营需要谨慎，单独经营高端医疗险容易让险企的盈利水平变得脆弱，可以通过多产品协同来平衡风险。
 
02
 
护理险预期成为“长寿+健康”的桥梁
 
横向比较主要国家商业护理保险保费规模，我国商业护理险规模总量排名世界第二，仅次于美国，高于德国、日本等成熟市场，但是如先前提到，这其中有接近90%是类储蓄型护理险，与海外国家偏向护理责任保障的产品形态有显著差别。事实上，除了历史上的中短存续期护理险和本轮的增额护理险带来了保费高峰之外，我国商业护理险长期未形成规模化发展，核心问题在于未找到清晰的发展切入点。即使2023年税优健康险试点扩容，护理险被成为税优健康险的主力险种之一，入局玩家不断增多，但受当前税收优惠政策力度有限、操作流程复杂等因素制约，使得其难以挑起护理险增量的重担。
 
不可否认的是，长寿时代下高龄老人日常生活高度依赖照护，医疗与长期照护成为刚性需求，而护理险是唯一能够参与解决长寿风险的健康险，其天然具有横跨“长寿+健康”的属性，通过与养老、医疗资源的深度整合，成为应对人口老龄化的关键筹资工具。目前市场上有一些公司将商业护理险与年金险结合，用年金提供稳定现金流，用护理险覆盖失能时的照护支出，形成复合解决方案，并与养老社区进行深度产品联动，提出"全生命筹资"概念。
 
但另一方面，市场仍然需要高度重视护理险经营风险。美国商业护理险就曾遭遇长期亏损，大量公司退出商业长护业务；截至2020年美国经营商业长护险公司数量仅为12家，其主要亏损原因在于早期商业长护险定价不足，且受到低利率的冲击；同时美国商业护理险主要是服务报销型，长护服务价格昂贵，服务机构种类愈发丰富，对服务端的管理难度也愈发加大；因此可以看到商业长护风险定价能力是重中之重，产品需循序渐进，积累经验，审慎调整，稳步拓展。同时目前我国主流的护理险产品形态是从重疾切入，针对特定疾病的护理责任进行一次性给付，我们认为重疾模式是目前缺乏实际经验下的产物，符合当前阶段的发展特点，未来稳步加入其它风险定价因子，逐步走向提供持续的现金流的年金模式，长期形成“支付+服务”的医疗险模式。
 
03
 
重疾险仍将长期承压
 
重疾险作为曾经的健康险的"顶流"，自2018年寿险行业销售人力见顶后，重疾新单保费也随之进入调整期，到目前为止仍未扭转颓势。更严峻的是，存量重疾业务正暴露三大经营风险：
 
一是价值率虚高：在利率下行周期中，重疾利润测试假设的高投资收益难以为继。随着投资收益率下降，预估价值率也降大幅下滑，这也意味着过去重疾产品的高价值率本质是"利率幻觉"。
 
二是死差损风险：随着体检普及和医疗检测技术进步，疾病检出率不断提升，重疾发生率恶化已成为行业共识。
 
三是退保黑产风险：由于激烈竞争催生高佣金机制，退保黑产团伙通过误导消费者骗取全额退保并收取手续费，不仅导致消费者承受损失和失去保障，保险公司也面临声誉与财务双重打击。
 
在本次《指导意见》中，分红重疾重出江湖成为行业一大关注点，甚至有一些自媒体通过类比香港市场来看好后续重疾发展。但我们还是坚定地判断：重疾险的盛宴已过，分红重疾并不会带来市场的第二波繁荣。除了行业人力短期内几乎不可能重回高点这个决定性因素之外，还有三个原因：
 
一是虽然在2003年原保监会叫停分红重疾产品，但过去十多年行业实际采用“分红寿险主险+附加重疾”这一组合来变相实现分红重疾产品，因此市场本质上并不存在因产品形态创新而带来的需求重新释放空间；
 
二是2025年9月定价利率下调后，分红重疾也将面临“越来越贵”局面，以及叠加分红实现的不确定性，分红重疾销售具有一定难度；
 
三是就香港市场经验来看，虽然曾几何时香港分红重疾产品对于疾病定义和规范与内地存在产品、核保差异，对客户角度更有吸引力，但随着2020年内地重疾定义更新和规范化，两地产品差异正在缩小，根据2024年销售情况，香港分红重疾新单销售件数所占比重仅为15%。此外，香港保单的重要需求之一在于资金跨境配置，若内地仅在产品形态上进行仿效，而缺乏相应的功能与场景支撑，则分红型重疾险很可能仅具其形，而难获其神。
 
确定性4：“支付+服务”融合趋势加速
 
目前医疗健康领域“支付+服务”的融合目前已进入实质性、系统化的推进阶段。在支付端，部分行业头部险企在2025年内设立健康管理公司及实体医疗机构，加速构建健康闭环产业链，进一步强化其在医疗健康生态中的整合能力。
 
在服务端，在深化医改的政策背景下，公立医院积极承接日益增长的非医保需求，已成为其差异化发展的重要方向，优质医疗资源与多元支付体系的衔接正在深化，间接推动了商业健康保险市场的发展。近年来公立医院在特需医疗与国际医疗服务领域的拓展呈现出政策引导明确、服务范围持续扩大、布局层级逐步向县域下沉的趋势，这为医疗服务与商业保险的协同创新提供了更丰富的落地场景。2024年至2025年，多家公立三甲医院特需部门集中设立，甚至部分县域医院也开始积极布局相关服务。
 
这一进程也呼应了我们此前提出的观点：国内公立医院对商业保险的态度正趋于开放与合作。然而，在以往实践中，公立医院在服务商保客户时仍面临诸多操作层面的挑战，包括患者商保身份识别困难、信息系统对接成本高昂、医疗费用结算流程复杂等。值得关注的是，2025年国家逐步推进医保与商保一站式结算基础设施的建设，通过统一接口、数据共享与流程整合，有望系统性降低医疗机构与保险机构之间的协作壁垒，为“医、险、患”三方提供更高效、更便捷的服务体验，虽然目前来看一站式结算还仅能对一些简单产品进行理算，整体理赔体量不大，但值得关注长期发展趋势。
 
但是仍然需要注意到的是，当前我国就医流程仍处于高度碎片化状态，存在明显的医疗信息不对称问题，药房、诊所、医院等各类服务主体之间协同不足。因此如何消除这种碎片化的影响，是支付+服务要解决的深层次问题之一。我们认为，保险公司和医院需要关注医疗协调员（Care Coordinator）这一角色的重要性。在美国整合式医疗中，其扮演了重要的粘合剂和导航仪抓手。以凯撒医疗为例，全科医生是凯撒会员的健康管理者，患者的初级诊疗和专科转诊把关，均需由全科医生进行，是做决策的“大脑”；而医疗协调员则是让信号和动作落地的“神经网络”，根据患者医疗需求与团队各方接洽，确保医疗过程无缝衔接；并承担提醒患者随诊、个案管理、联系社会服务等一系列职能，最为关键的是这些医疗协调员隶属凯撒的支付端。我们也曾到访过香港等地区，发现类似的医疗协调员也在患者就医过程中充当了十分重要的角色。
 
确定性5：科技赋能，AI重构行业效率边界
 
如果说上面提到的医疗协调员是在物理层面上解决碎片化的就医旅程的抓手之一，那么电子健康档案则是在虚拟层面的另一个重要抓手。
 
2025年Deepseek的问世开启了中国AI大模型商业应用元年，保险行业利用AI提效赋能的热情也十分高涨。除了在智能两核、智能客服等应用外，在AI +健康管理与服务方面，市场对于构建AI时代的医疗健康服务智能体、用AI赋能医生等表现得较为热衷，核心是关注并解决就医的资源痛点——把优质但很难可及的医疗资源，用 AI 的方式让它变得可及。
 
尤其值得关注的是，2025年有一款互联网巨头开发AI健康管理垂类应用在市场上十分火爆，截至目前其月活用户突破3000万，2026年目标为5000～6000万。其实对比豆包、DeepSeek等通用AI工具，这款垂类应用在基础健康咨询内容上无跨越式优势，但其具备独特的入口属性：用户授权后，其交互数据可自动形成个人健康档案，随着用户使用频率提升，逐步成为一站式健康管理入口——这一功能是其他通用工具尚未实现的，体现了“入口思维”而非单纯的“工具思维”。
 
我们认为，这类应用的出现值得保险业高度关注，它让我们思考：未来健康管理与服务的入口在哪里？与保险机构的健康服务体系相比，二者在入口策略上呈现差异：互联网开发的垂类应用以APP作为零成本、低门槛的开放入口，通过问诊、用药咨询在逐步建立健康档案；而保险机构则通常以“保险产品”作为服务接入点，客户需购买特定产品或达到相应保费门槛方可享受附带的健康管理服务。但是需要注意的是，当前阶段无论是保司还是互联网巨头，都暂时无法撼动就医的终点——线下治疗环节，这也是AI暂时无法颠覆的环节。
 

展望2026年健康险行业

 
前文已论述健康险发展的五大确定性因素，而不确定性与之相互交织，共同构成复杂格局。
 
一是政策治理的不确定性，主要体现为在多层次医疗保障体系的构建过程中，跨部门协同推进的治理边界尚待进一步明确。政策红利的释放以及执行细则的配套情况，将对整体市场的发展速度产生影响。
 
二是产品盈利的不确定性，源于对“平衡”的精准把控。从健康经济学的视角来看，专业化经营的关键挑战在于通过“价值导向的保险设计”，在剔除浪费性支出与保留高质量医疗服务之间探寻黄金平衡点。医疗险产品创新正迈向全人群、全生命周期的深水区，全价值链精细化运营将成为盈利的分水岭。
 
三是经营模式的不确定性，表现为不同公司的发展路径存在差异。未来，健康险治理结构的优化是释放生产力的基础，头部企业的差异化能力决定其竞争位次。唯有在治理、模式、产品服务三个方面同步发力，方能在“头部时代”占据有利地位。
 
在不确定性的迷雾中，我们认为医疗险已成为确定性最强的增长极。消费者对更优质医疗服务的追求将促使中高端医疗险需求提升。与此同时，AI 赋能的“健康支付 + 健康服务”模式逐渐成熟，头部公司凭借资源整合能力，构建“医、药、险”闭环生态将成为健康险市场竞争的核心战场。
 
站在万亿门槛节点处，健康险市场在各主体躬身入局、携手合作之中，相信能够在不确定性中锚定五大确定性增长点，于变局中开新局。