11月10日，注定是中国商业健康保险的大日子，因为这一天，保险行业协会、精算师协会、中国银保信齐齐发文，官宣了商业健康保险领域的一系列重大成果以及最新进展：
 
保险业协会推动医疗险示范条款制定，提升条款依法合规性，保护消费者权益；公布行业自主制定的商业健康保险药品保障清单，将更多创新药械纳入保障范围，更好满足健康保障需求；
 
精算师协会配合发布商业健康保险药品保障成本表，夯实医疗险定价基础；
 
中国银保信则官宣正统筹制定商业健康保险业务要素数据规范，将统一产寿险公司医疗险数据标准，持续夯实行业数据底座……
 
三大会管单位相互配合，同日发文，“大结果”一个接一个，共同促进商业医疗险高质量发展。
 

保险行业协会：核心解决标准问题，制定商业医疗险示范条款、发布首个行业自主制定商业健康保险药品保障推荐清单

 
近年来，商业医疗险持续快速发展，但与此同时，也伴随着很多争议，其中很重要的一点就是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径，亟待借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平。
 
另外一个比较突出的问题则是创新药保障清单的问题，商业医疗险承担着越来越高的创新药保障责任，对于消费者实际的创新药用药需求有了更清晰的认知，但目前的保障情况离人民群众实际需求仍有差距，在风险管控、经营可持续性方面也面临比较多的挑战，外界的一些现成标准，又往往脱离行业经营实际，无法直接引用，在这种情况下，自主制定商业健康保险药品保障清单就成为了行业必须要做的事。
 
保险行业协会肩负起了标准制定的工作，11月10日，其一口气发布三个商业医疗险示范条款，包括《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称医疗险示范条款）。同时，其还发布了行业首个自主制定的《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称商保药品推荐清单）。
 
需要指出的是，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。
 
商业医疗险示范条款统一基础概念，引导险企以计划表形式列示保障责任、首次将调解介入争议处理写入条款
 
根据保险行业协会介绍，一般商业医疗保险（短期）示范条款共有条目51个，一般商业医疗保险（长期）示范条款共有条目59个，城市定制型商业医疗保险示范条款共有条目36个。主要内容包括：
 
一是统一基础概念。统一“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。
 
二是规范保险责任与赔付标准。明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。
 
三是强化消费者权益保护。规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。
 
四是建立条款分层使用规则。基础条目全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。
 
五是创新格式体例。在示范条款中添加备注说明，便于消费者理解和保险公司使用。
 
六是明确医疗险示范条款和商保药品推荐清单配套使用。商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。
 
商保药品推荐清单首批纳入58款药械，基本医保目录外自费药占比近六成，险企可自主拓展保障范围
 
经多轮征求意见，商保药品推荐清单首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。
 
商保药品推荐清单是对现有商业医疗保险药品保障责任的进一步规范和完善。对于消费者而言，其主要特点包括以下两项：
 
一是保障价值有提升。目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。
 
二是保障范围可拓展。这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围，合理纳入更多百姓需要、商保可保的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。
 

精算师协会：着力解决定价难题，首次编制商业健康保险药品保障成本表，健全保险与医药行业常态化沟通机制

 
在商业医疗险发展方面，保险公司最大短板之一，即缺乏创新药品的疾病发生率、药品潜在理赔成本数据，产品定价困难，为此，精算师协会编制了组织行业力量开展药品保障成本测算与分析研究，首次编制了商业健康保险药品保障成本表。
 
商业健康保险药品保障成本表并未对外公布，只是公布了此次测算涉及的药品名称等，而据精算师协会介绍，此次保障成本测算涉及药品共117个，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域。
 
更值得关注的是，为了更精准的测算保障成本，精算师协会牵头之下，一系列的涉及行业内部、保险行业与医药行业之间等的沟通交流机制已经建立起来，为后续更多的测算，更精准定价，奠定了基础。
 
据精算师协会官网文章介绍，其主要做了三方面的工作：
 
一是搭建交流平台，凝聚行业合力。通过座谈会、数据沟通会、行业交流会等多种形式，健全保险与医药行业常态化沟通机制，畅通双向交流渠道，增进合作，凝聚共识，同向发力。
 
二是立足定价需求，夯实数据基础。围绕保险产品定价需求，制定药品信息收集模板，明确采集指标，统一填报规范。同时，整合药企报送的药品基础信息与保险行业积累的经验数据，共同支撑精算定价，增强定价科学性，提升保险费率与承保风险的匹配度。
 
三是坚持科学测算，严把质量关口。结合行业实际和数据情况，科学选定测算方法与参数，逐药品测算保障成本。积极组织专题研讨、征求意见及行业专家充分论证，确保测算过程严谨规范，结果科学合理。
 
未来，精算师协会还将及时跟踪和评估使用情况，加强回溯分析，持续优化和完善长效合作机制，增强多方沟通协作、互通联动，不断夯实行业产品定价的数据基础。
 

中国银保信：解决行业基础数据规范问题，统一产寿险医疗险数据标准

 
保险行业协会制定示范条款、商保药品推荐清单，精算师协会解决药品保障成本问题，银保信解决的则是更基础的数据治理层面的问题，着力统一产寿险公司医疗险数据标准，建立商业健康保险业务要素数据规范。
 
2026年1月，由中国银保信统筹牵头，同时联合国寿寿险、人保财险、中再寿险、平安产险、人保健康、众安保险等6家保险公司开始启动编制《商业健康保险业务要素数据规范 第1部分：商业医疗保险和疾病保险》（以下简称《规范》）——该规范旨在健全商业健康保险行业数据标准体系，夯实多层次医疗保障体系数据底座。
 
《规范》的征求意见稿已经于2026年6月征求意见，正式版本拟于2027年正式发布。
 
根据中国银保信的介绍，《规范》基于2021年发布的《人身保险业务要素数据规范》，聚焦商业医疗保险和疾病保险两大核心险类，初步构建起商业健康保险基础信息、医疗信息、健康管理服务信息三大完整板块。其中，医疗信息、健康管理服务信息是本次编制工作的核心亮点。
 
一方面，突破传统保险数据边界，对标医保、医疗领域多项外部标准，引入医保“三大目录” 相关内容，纳入创新药械、医疗新技术等数据规范。
 
另一方面，首次将健康管理服务信息纳入商业健康保险数据规范，覆盖服务、履约、回访、供应商管理等全链条信息。
 
中国银保信称，《规范》是保险业贯彻落实健康中国建设战略部署、推动商业健康保险高质量发展的重要基础性工程，对行业数字化转型、监管效能提升、保障民生福祉均具有重要现实意义。《规范》的出台，将提升行业信息化应用能力和数据治理水平，为保险机构产品创新、精算定价、两核风控提供数据支撑，助力行业完善创新药械保险保障，丰富商业健康保险产品供给。